INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen ved tildeling av helsetjenester, herunder hvordan en sikrer pasientmedvirkning ved utforming av tilbudet, faglig grunnlag for å fatte vedtak, omfang av hjelp i tildelingen, og om vedtak blir begrunnet.
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang overfor aldersdemente, herunder hvordan pasientmedvirkning og individuell tilrettelegging sikres for å forebygge bruk av tvang, samt kontroll med bruk av tvang.

Drangedal kommune har et system som sikrer at personer som mottar hjemmesykepleie eller har plass i sykehjem blir medisinsk utreda når det oppstår mistanke om mental svikt. Kliniske undersøkelser foretas for å utelukke somatisk sykdom som årsak til mental svikt.

Kommunen har et system som sikrer at råd, veiledning og særskilt utredning, innhentes/gis av spesialisthelsetjenesten. Det er god kontakt med alderpsykiatrisk avdeling ved Telemark sentralsjukehus. Beboere ved skjermet enhet følges fast opp av tilsynslege, mens hjemmeboende blir fulgt opp av primærlege i samarbeid med hjemmesykepleien. De pasientjournaler som ble gjennomgått var i samsvar med myndighetskravene.

Befolkningen blir informert om hvilke tilbud kommunens helsetjeneste har til demente og deres pårørende, gjennom informasjon via primærlege og tilsatte i pleie-og omsorgstjenesten.

Kommunen har ikke retningslinjer for avviksbehandling i sitt kvalitetssystem, noe som medfører at det er uklare rutiner i oppfølgingen av avvik. Virksomheten har derimot registreringsskjema for avvik, og disse er kjent for de ansatte. Skjemaene som benyttes er imidlertid forskjellige for hjemmesykepleie og sjukeheimen.

De ansatte etterlyser ulike kompetansehevingstiltak, og det foreligger ingen oppdatert opplæringsplan, og det er ikke noen form for systematisk internundervisning.

Temaene tvang, maktbruk og begrensede tiltak blir diskutert på avdelingsnivå, og det finnes skriftlig dokumentasjon på hva tvang og begrensede tiltak er. Det er også utarbeidet skjemaer som dokumenterer oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor alderdemente.

Ved skjermet enhet på Drangedal sjukeheim er utgangsdøra låst fra kl. 07.00 til kl. 22.00.

Ved revisjonen ble det gjort funn som gir grunnlag for 4 avvik og 4 merknader.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med deler av Drangedal kommune, pleie- og omsorgstjenestens helsetjenestetilbud til aldersdemente i perioden 24.09.2001(varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 22.11.2001( tilsynsbesøk ble foretatt ved Drangedal sjukeheim). Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsyn i 2001, og er en del av det fellestilsyn som landets fylkesleger, etter oppdrag fra Statens helsetilsyn, skal gjennomføre med helsetjenestetilbudet til demente i minst to kommuner i hvert fylke. Fylkeslegen i Telemark har gjennomført fire slike tilsyn i 2001. To av disse fellestilsynene ble gjennomført i samarbeid med fylkeslegene i Buskerud, Vestfold og Telemark, dvs. forberedelsene ble gjort i fellesskap fylkeslegekontorene mellom, og der to tilsyn i hvert av disse fylkene, ble gjennomført med revisorer fra disse fylkeslegekontorene.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen ved tildeling av helsetjenester, herunder hvordan en sikrer pasientmedvirkning ved utforming av tilbudet, faglig grunnlag for å fatte vedtak, omfang av hjelp i tildelingen, og om vedtak blir begrunnet.
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang overfor aldersdemente, herunder hvordan pasientmedvirkning og individuell tilrettelegging sikres for å forebygge bruk av tvang, samt kontroll med bruk av tvang.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a. undersøkelse av om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

Systemrevisjonen i Drangedal kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som fylkeslegen hadde bedt om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervju av relevant personell, befaring og verifikasjon som innebærer sjekking av om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Foreliggende rapport kommenterer i liten grad ( utover det som framgår av hovedkonklusjonen ) de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav( krav som framgår av lov og eller forskrift), eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Pleie-og omsorgstjenesten i Drangedal kommune består av sjukeheimen med 64 plasser, og hjemmesykepleie. Sjukeheimen er over 30 år gammel, og planene ligger nå klare for bygging av ny sjukeheim i Drangedal. Pleie-og omsorgssjef er leder for tjenesten, og avdelingsledere rapporterer direkte til henne. Helse-og sosialtjenesten ledes av en helse- og sosialsjef. Sjukeheimen i kommunen har en skjerma enhet for aldersdemente med 8 plasser. Disse ledes av en avdelingssykepleier. Det er ingen dagavdeling.

Konstituert leder for hjemmesykepleien er off.godkjent hjelpeleier. Det sjukepleiefaglige ansvaret blir ivaretatt av sykepleier i hjemmesykepleien. Denne fordelingen er imidlertid ikke skriftlig formalisert.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Beskrivelse av virksomheten
• Virksomhetens system for internkontroll for helsetjenesten.
• Målsetting fr omsorgstjenesta i Drangedal kommune
• Kriterier for opphold i skjermet enhet og kriterier for utflytting fra skjermet enhet
• Arbeidsrutiner og nøkkelreglement for skjermet enhet
• Standard for ulike deltjenester i helse-og sosialetaten
• Prosedyrer for medisinsk utredning ved mistanke om mental svikt
• Kartleggingsverktøy til bruk ved utredning av demens, utprøvingsmodell
• Prosedyrer for saksutredning og vedtak
• Prosedyre for inntakskomite og tiltaksteam
• Organisasjonskart
• Aktuelle stillingsbeskrivelser og oversikt over ansatte i virksomheten
• Prosedyrer for rettighetsbegrensning og bruk av tvang

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varslingsbrev av 24.09.2001
• Dokumentasjon fra Drangedal kommune ble sendt ved ekspedisjon den 09.11.2001.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a. opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med brev den 15.11.2001. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. I brevet ble det bedt om ytterligere dokumentasjon som vi ønsket å få framlagt på revisjonsdagen 22.11.2001.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Drangedal kommune v/ rådmannen 24.09.2001. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 09.11.2001. Tidspunktet for tilsynsbesøk ble fastsatt til 22.11.2001.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble gjennomført den 22.11.2001. Her ble det gitt informasjon fra fylkeslegen om bakgrunnen for, og gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer: 9 personer ble intervjuet.

Befaring: Det ble gjennomført et befaringsbesøk på skjerma enhet ved Drangedal sjukeheim.

Verifikasjoner:

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Rutiner/prosedyrer for demensutredning
- Dokumentasjon for innhenting av samtykke
- Avdelingens avviksregistrering for det siste halve året i
- Registreringslister for bruk av tvangstiltak/beskyttelsestiltak i avdelingen /enheten.

Kopi av 3 siste vedtak (til sammen 9) til demente brukere som er fattet etter kommunehelsetjenesteloven vedrørende hver enkelt
- fra skjerma enhet
- fra ordinær sjukeheimsavdeling
- fra hjemmesykepleien

Den samlede pasientjournalen ( legenotater og sykepleiedokumentasjon – herunder kardex,mv.) til
- 2 beboere med demensdiagnose, og som har plass i sjukeheimsavdelinga.
- 3 beboere i skjermet enhet
- 2 brukere over 80 år med tegn på mental svikt i hjemmesykepleien

Sluttmøte ble avholdt 22.11.2001. Her ble det redegjort for de funn fylkeslegen hadde gjort, samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeidelse av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen. På oppsummeringsmøte ble representanter for kommunen gitt anledning til å oppklare eventuelle uklarheter og/eller åpenbare misforståelser med hensyn til forhold som var blitt observert.

Område 1.

Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven §3 første ledd.

Avvik 1

Det er uklart hvem som har det sjukepleiefaglige ansvar i hjemmesykepleien.

Avvik fra: Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste, § 3, 5.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det framkom ikke klart hvem som har det sjukepleiefaglige ansvaret i hjemmesykepleien.
• Konstituert avdelingsleder for hjemmesykepleien er off. godkjent hjelpepleier.
• Det foreligger ikke skriftlig hvem som har det sjukepleiefaglige ansvaret i hjemmesykepleien.

Virksomheten har ikke systematisk opplæringstiltak.

Avvik fra: Kommunehelsetjenesteloven §§ 6-1 og 6-2.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det forelå ingen oppdatert opplæringsplan for de tilsatte i pleie-og omsorgstjenesten.
• Det foregår ikke noe systematisk internundervisning

Virksomheten benytter ulike skjemaer for registrering av avvik i hjemmesykepleien og institusjon.

Virksomheten har uklare rutiner i forhold til systematisk oppfølging av avvik.

Område 2.

Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

Område 3.

Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud

Avvik 1

Pasient og deres pårørende får ikke systematisk informasjon om helsetilstand, og det blir ikke systematisk innhenta samtykke før helsehjelp blir gitt.

Avvik fra : Pasientrettighetsloven § 3-2, § 3-3, § 4-1 og § 4-6.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, foreligger det ikke rutiner som sikrer at pasientens pårørende gir samtykke.
• Virksomhetens egen saksbehandlingsrutiner fravikes ved at flere søknadskjemaer mangler søkers underskrift.
• Hverken pasient eller pårørende blir informert om forandring i helsehjelpen.

Virksomheten har en uklar ansvarsplassering i forhold til hvem som skal kartlegge behov i hjemmesykepleien.

I noen av vedtakene som vi gjennomgikk, var det feil i hjemmelshenvisning og klageinstans, og flere av vedtakene var i liten grad individuelt utformet.

Område 4.

Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Avvik 1

Utgangsdøren ved skjerma enhet ved Drangedal sjukeheim er låst fra kl 07.00 til kl. 22.00.

Dette er det ikke hjemmel for.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble observert ved befaring at utgangsdørene til skjerma enhet er låst.
• Det ble bekreftet at døren er låst på dagtid.
• Det er uklart hvem som avgjør når døren skal være låst.
• Pasienter på skjermet enhet kommer ut i en annen sjukeheimsavdeling, og må gjennom ytterligere fellesareal før man kommer ut av sjukeheimen.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass.fylkeslege Gunnar Andersen
Førstekonsulent, jurist Randi Sigurdsen
Rådgiver Audhild Arnesen (revisjonsleder)