INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte følgende områder:

• Status for arbeidet med internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten, herunder hvordan fengselshelsetjenesten er organisert.
• Hvordan kommunen som sådan og fengselshelsetjenesten spesielt sikrer at de innsatte i Kragerø fengsel får tilgang til nødvendig helsehjelp.
• Om legemiddelhåndteringen i Kragerø fengsel er i samsvar med forsvarlighetskravet og forskrift om legemiddelforsyningen i kommunene.
• Hvordan de innsattes rett til vern mot spredning av pasientopplysninger sikres.

Kragerø fengsel er lokalisert vegg i vegg med Kragerø politikammer. Fengselet har 18 innsatte. Fengselshelsetjenesten består av lege og sykepleier og disse disponerer lokale inne i fengselet. Tjenesten har elektronisk pasientjournal.

Det er lagt ned et betydelig og omfattende arbeid med å bygge opp et internkontrollsystem. Dette utgjør et godt grunnlag for det videre arbeidet med kvalitetsutvikling i fengselshelsetjenesten. Det foreligger en oversikt over aktuelle lover og forskrifter og utkast til prosedyrer som sikrer enkelte arbeidsprosesser. Det arbeides med å kartlegge områder som kan medføre sikkerhets risiko.

Kommunen har etablert et system som sikrer fengselsinnsatte nødvendig helsehjelp. Helsetjenesten er kjent og tilgjengelig for de innsatte. Det foreligger rutiner for formidling av helsehjelp, inkludert rutiner for øyeblikkelig helsehjelp. Alle nyinnsatte tilbys kontakt med/undersøkelse av helsetjenesten. Det finnes rutiner for det daglige samarbeid som blant annet inkluderer bruk av fengselstjenestemenn som helsepersonells medhjelpere.

Medisinskfaglig ansvar for legemiddelforskyningen er klart definert og kjent. Legemiddelutdelingen skjer på en måte som sikrer at legemidlet blir gitt til riktig pasient, og at utdeling foretas av personer som har fått myndighet til det. Legemiddelbeholdningen oppbevares i låsbart skap i helsetjenestens lokale.

Fengselstjenestemennene er kjent med taushetsplikten som helsepersonells medhjelper og håndterer meldinger fra de innsatte til helsetjenesten i samsvar med regelverket.

Ved systemrevisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for to (2) avvik og tre (3) merknader. Avvikene var:

• Kommunen har ikke utarbeidet et helhetlig internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten.
• Elektronisk journal tilfredsstiller ikke regelverkets krav for føring av journal.

Fylkeslegen hadde tre (3) merknader:

• Samhandlingen og samarbeidet med annenlinjetjenesten, psykiatrien, opplyses å ikke være i samsvar med det behov som anses for å foreligge.
• Legemidler ferdig oppdelt i dosetter oppbevares ikke nedlåst på vaktrommet.
• Gamle påmeldingslister med enkelte pasientopplysninger fra de innsatte oppbevares på vaktrommet og er tilgjengelige for andre ansatte.

Dato: 25.10.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med deler av fengselshelsetjenesten i Kragerø kommune i perioden 22.06.2001 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) – 29.08.2001 (tilsynsbesøk ble foretatt i Kragerø kommune, Kragerø fengsel) – 24.09.2001 foreløpig rapport oversendt kommunen ved sektorsjefen) – 29.10.2001 (endelig rapport oversendt kommunen v/ rådmannen). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og inngår som en del av det fellestilsyn som Statens helsetilsyn har besluttet at landets fylkesleger skal gjennomføre med fengselshelsetjenesten i minst to fengsler i de respektive fylker i første halvår 2001. Fylkeslegen i Telemark skal i henhold til sin tilsynsplan for 2001 gjennomføre tilsynet ved samtlige fengselsanstalter i fylket (Kragerø, Fyresdal og Skien fengsler).

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer, eventuelt også ved befaring og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Det ble ved revisjonen gjort funn som ga grunnlag for to avvik og tre merknader. Rapporten beskriver i liten grad de forhold som man ved tilsynet fant var i samsvar med myndighetskrav. Rapporten omtaler også i liten grad andre forhold som ble ansett tilfredsstillende eller positive. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor. Se også hva som fremgår av kapittel 5 vedrørende de reviderte områder.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensial.

Kragerø fengsel har 18 innsatte fordelt på 2 avdelinger. Hver avdeling har sine respektive felles rom. Fengselet er lokalisert i nær tilknytning til Kragerø politikammer.

Fengselshelsetjenesten i Kragerø kommune er organisatorisk underlagt Sektor for familie og oppvekst. Medisinsk-faglig og administrativt ansvar er plassert og kjent. Dette gjelder også systemansvaret. Ved fengselshelsetjenesten er det tilsatt en lege, 4 timer pr uke. Det er også tilsatt sykepleier i 25 % stilling. Lege er primært tilstede på dagtid, men både lege og sykepleier opplyses å være tilgjengelig per telefon også på ettermiddag / kveld.

Det er etablert et system som sikrer at nyinnsatte blir gjort kjent med fengselshelsetjenestens eksistens, og hvordan man får kontakt med denne. Systemet sikrer også de innsatte tilbud om rask kontakt med fengselshelsetjenesten etter innsetting. Det er utarbeidet et skjema som fylles ut ved innsetting, og som legges til fengselshelsetjenesten. På bakgrunn av denne meldingen tar helsetjenesten kontakt med nyinnsatte.

At en innsatt tar kontakt med helsetjenesten vil være kjent for fengselets ansatte, men den innsatte behøver ikke angi noen grunn når det søkes kontakt med fengselshelsetjenesten.

Betjentene har lav terskel for å ta kontakt med helsetjenesten, herunder legevakten, der de (i samråd med innsatte) tror det er behov for helsetjenester. Legevaktstjenesten kontaktes og kommer ved behov. Det kom frem at det er lav terskel for å ta kontakt, da både fengselslegen og sykepleier kan kontaktes per telefon også utenom normal arbeidstid, i tillegg til ordinær legevaktsordning i kommunen.

Alle fengselsbetjentene, med ett unntak opplyses å ha gjennomgått nødvendig opplæring i medikamenthåndtering. Undervisning ble gitt av lege og tilsynsfarmasøyt. Dokumentasjon for hvilken opplæring som var gitt ble fremlagt. Betjentene opplyses også å ha fått utstedt personlig bemyndigelse til å forestå medikamentutdeling. Dokumentasjon på dette ble også fremlagt under tilsynsbesøket.

Innsatte som bruker medikamenter får dette istandgjort i ukesdosetter av sykepleier. Hovedregelen er at ingen medikamenter oppbevares på cellene, men ligger på vaktrommet der kun betjentene har tilgang (holdes avlåst for de innsatte). Medikamenter utdeles av betjentene fra vaktrommet som på ser at de innsatte tar disse.

Det er utarbeidet maler for ulike henvisningsskriv. Samhandlingen og samarbeidet med annenlinjetjenesten, og da særlig psykiatritjenesten, opplyses ikke å fungere tilfredsstillende ut fra det behov som etter en faglig vurdering anses for å foreligge.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, som ble oversendt fylkeslegen den 07.07.2001 (mottatt 10.07.2001) var:

• Ulike opplysninger og dokumentasjon om internkontrollsystemet og organiseringen av fengselshelsetjenesten.
• Oversikt over ansatte i fengselshelsetjenesten.
• Årsrapport for 2000.
• Ulike opplysninger og dokumentasjon om legemiddelhåndteringen.
• Opplysninger om hvordan den nødvendige helsehjelp dekkes.
• Opplysninger om hvilke betjenter som er bemyndiget til å dele ut legemidler.
• Ulike henvisningsskriv.

Dokumenter som ble fremlagt den 29.08.2001 var:

• Demonstrert elektroniske pasientjournaler (den sist og den lengst innsatte).
• Medisin-kardex for alle innsatte.
• Utkast til internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten.
• Faglig veileder for fengselshelsetjenesten (IK-2248), Veileder nr 3-87.
• "Retningslinjer for legemiddelhåndtering i Kragerø fengsel".
• Skjema som fylles ut ved innsetting, og som legges til fengselshelsetjenesten av den som mottar nyinnsatte.
• Påmeldingslister til helsetjenesten.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen v/rådmannen den 22.06.2001. Frist for å oversende dokumentasjon som kunne belyse de reviderte områder var satt til 01.08.2001. Slik dokumentasjon ble oversendt Fylkeslegen ved ekspedisjon av 07.07.2001 fra Kragerø kommune v/sektorsjef for familie og oppvekst.

Formøte ble ikke avholdt ved denne revisjonen.

Åpningsmøte ble avholdt den 29.08.2001.

Intervjuer med fem (5) personer ble foretatt samme dag (29.08.2001).

Verifikasjoner:
Det ble ved tilsynsbesøket fremlagt ytterligere dokumentasjon enn den som ble oversendt den 07.07.2001. Det ble også foretatt befaring i det lokalet fengselshelsetjenesten disponerer, og ved vaktrommet til fengselsbetjentene hvor medisindosetter og medisin-kardex normalt oppbevares. Tre celler, luftegård og fellesrom for de innsatte ble også besiktiget.
Det ble foretatt gjennomgang av dokumenter som ble fremlagt den 15.06.2001. Fylkeslegen i Telemark hadde ingen kommentarer til de fremlagte dokumenter som var tilsendt og fremlagt, utover hva som fremgår nedenfor av kapitel 5.

Sluttmøte ble avholdt den 29.08.2001 hvor de funn som var gjort ble presentert. Se kapittel 5 nedenfor.

Område 1:

Vurdering av status for kommunens arbeid med internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten, herunder organiseringen av fengselshelsetjenestetilbudet.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for ett (1) avvik. Det ble ikke gitt merknader på dette området.

Avvik 1

Kommunen har ikke utarbeidet et helhetlig internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15, § 3, første ledd som stiller krav om internkontrollsystem for helsetjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Lover og forskrifter som er sentrale for fengselshelsetjenesten viste seg å være tilgjengelig, men de var ikke kjent av alle med oppgaver innen helsetjenesten.
• Ansvar og myndighetsfordelingen er ikke klart beskrevet for helsetjenesten, unntatt for legemiddelhåndteringen. Det er uklar forståelse i organisasjonen om ansvarsfordelingen innen fengselshelsetjenesten.
• Prosedyre for avvikshåndtering innen helsetjenesten er ikke kjent i organisasjonen.
• Det er ulik oppfattelse i organisasjonen om hvem som har ansvaret for utarbeidelse av internkontrollsystemet og godkjenning av enkelt prosedyrer.

Område 2:

Vurdering av hvordan de innsatte sikres nødvendige helsetjenester.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag avvik. Det ble imidlertid gitt en (1) merknad.

Merknad 1

Samhandlingen og samarbeidet med annenlinjetjenesten, psykiatrien, er ikke i samsvar med det behov som anses for å foreligge.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det uttales at spesielt innsatte over 30 år ikke får nødvendig tilgang til psykiatrisk spesialisthelsetjeneste.

Område 3:

Vurdering av om Kragerø kommune, fengselshelsetjenesten, har utarbeidet et system for tilfredsstillende legemiddelhåndtering.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag avvik. Det ble imidlertid gitt en (1) merknad.

Merknad 1

Legemidler ferdig oppdelt i dosetter oppbevares ikke nedlåst på vaktrommet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Legemidler ferdig oppdelt i dosetter oppbevares ikke i særskilt låsbart skap, vogn eller tralle, men i et vaktrom som til enhver tid er avlåst og bemannet. Tilgangen er begrenset til de ansatte som er på vakt og dosettene blir fysisk skjermet mot innsyn fra utsiden.

Område 4:

Vurdering av Kragerø kommune og fengselshelsetjenestens sikring av de innsattes rett til vern mot spredning av pasientopplysninger.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for ett (1) avvik. Videre ble det også gitt en (1) merknad på dette området.

Avvik 1

Elektronisk journal tilfredsstiller ikke regelverkets krav for føring av journal.

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

Lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter § 3-6 om rett til vern mot spredning av opplysninger, jf lov om helsetjenesten i kommunene (khl) av 19.11.82, nr 66 § 6-6 om taushetsplikt, samt lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell mv § 21 om taushetsplikt, jf § 25 om opplysninger til samarbeidende personell, samt § 16 om den virksomhetsansvarliges plikt til å legge forholdene til rette slik at helsepersonell og deres medhjelpere kan overholde sine personlige lovpålagte plikter, forskrift av 21.12.00, nr 1385 om pasientjournal §§ 4, 10 og 14.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det elektroniske journalsystemet tilfredsstiller ikke regelverkets krav mot spredning av pasientopplysninger mellom samarbeidende helsepersonell.
• Det elektroniske journalsystemet som benyttes muliggjør retting og sletting av journal som ikke er i samsvar med regelverket.
• Det foreligger ikke system som sikrer at pasientopplysninger i den elektroniske journal ikke kommer tilskade eller blir ødelagt.

Merknad 1

Gamle påmeldingslister med enkelte pasientopplysninger fra de innsatte oppbevares på vaktrommet og er tilgjengelige for andre ansatte.

Oversikt over hvilke personer i Kragerø kommune som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Kragerø kommune:

Fra Fylkeslegen i Telemark:
- kontorsjef / revisjonsleder Geir Mjøen
- ass. fylkeslege / revisor Gunnar Andersen
- førstekonsulent / revisor Randi Sigurdsen