INNHOLD

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.

• Avviksbehandlingen i sykehuset – hvordan svikt, feil og nestenuhell identifiseres, meldes og håndteres.
• Oppfølging av avviksmeldinger i sykehuset for å forebygge svikt.

Sykehuset har etablert et kvalitetssystem for sykehuset med internkontrollsystem som en integrert del. Kvalitetssystemet består av Kvalitetsshåndbok, nivå 1 (styrende og overordnet del for hele sykehuset), oppskriftsperm for avvik og avviksbehandling, og nivå 2 som er systemdokumentasjon for den enkelte avdeling (avdelingenes håndbøker, prosedyre-/metodebok for klinisk virksomhet). Det planlegges å lage en elektronisk versjon av kvalitetssystemet.

Kragerø sykehus har opprettet kvalitetsutvalg, og har derved det organ som myndighetene krever på dette område. Kvalitetsutvalget behandler saker i henhold til myndighetskravene og interne kvalitetskrav. Informasjonen analyseres og benyttes til kvalitetsforbedring i sykehuset. Revisjonen avdekket at det er en tydelig ansvarsplassering i forhold til melderutinene og i forhold til oppfølging av de interne pålegg som blir gitt. Personell som arbeider direkte med pasienter kjenner både til kravet om meldeplikt ved skade, uhell og nestenuhell og til rutinene for dette. Den videre saksgang synes også å være kjent, men praksis er ikke helt overensstemmende med sykehusets skriftlige prosedyrer i kvalitetshåndboken.

Sykehuset har utført en egen internrevisjon ved sykehusavdeling B i januar 2000, hvor blant annet prosedyrer for avviksbehandling ble gjennomgått.

Fylkeslegen påviste ingen avvik (dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav) på de reviderte områder ved Kragerø sykehus.

Fylkeslegen i Telemark har 2 merknader vedrørende forhold der det er forbedringspotensial. Merknadene er beskrevet i kapittel 5 og er som følger:

• Det er behov for oppdatering og korrigering av det skriftlige internkontrollsystemet.
• Det gis ikke systematisk opplæring for nyansatte om sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avvikshåndtering.

Dato 19.11.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon 30.08.2001 ved Kragerø sykehus, sykehusavdeling B.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en oppfølging av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn i 2000.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter vedrørende sykehusets internkontroll utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kragerø sykehus (tidligere Kragerø Kombinerte Helseinstitusjon) er et fylkeskommunalt lokalsykehus i Telemark.

Direktøren er virksomhetens øverste leder. Sjeflege/avd.overlege medisin og sjef-sykepleier er plassert i direktørens stab, og det praktiseres en tilnærmet delt ledelse. Sykehuset er preget av stor stabilitet i forhold til personalet, og det er kort vei mellom daglig ledelse og utøvende personell.

Sykehusdelen består av totalt 32 senger fordelt på kirurgi og indremedisin (36 senger fra 1. september 2001).

Kragerø sykehus har opprettet kvalitetsutvalg for sykehuset. Det er utarbeidet mandat for kvalitetsutvalget. Kvalitetsutvalget består av direktør (leder), overlege medisinsk avdeling, teknisk sjef, hovedverneombud og oversykepleier/kvalitetskoordinator. Sistnevnte er saksbehandler og ansvarlig for føring av protokoll fra møtene. Det er ikke oppnevnt brukerrepresentant som fast medlem av kvalitetsutvalget, men kan innkalles ved behov. Sykehuset har hittil ikke funnet fram til aktuell brukerrepresentant Kvalitetsutvalget skal avholde seks møter i året. Direktøren kan innkalle til møte utenom møteplanen når han finner det nødvendig.

Hver avdeling har opprettet egen kvalitetsgruppe og kvalitetsutviklingsmappe. Kvalitetshåndbøker, prosedyrebøker og skjemaer er plassert lett tilgjengelig på vaktrom/avdelingssykepleiers kontor.

Sykehuset har gjennomført intern opplæring i kvalitetsarbeid for alle ansatte (kvalitetsskole I og II).

Sykehuset har etablert samarbeidsråd, driftsråd, arbeidsmiljøutvalg, attføringsutvalg og hygieneutvalg.

Kragerø sykehus opplyser at det skal utarbeides et elektronisk kvalitetssystem med WEB-basert tilgang til regelverket.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Sykehusets internkontrollsystem med beskrivelse/prosedyrer som gjelder avviksbehandling i sykehuset, godkjent 01.06.96
• Oversikt over sykehusets internkontrollsystem (innholdsfortegnelse), godkjent 01.06.96
• Summarisk oversikt for siste to år over avviksmeldinger fra sykehusavdelingen/årsmelding
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Oversiktsliste over ansatte

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra Fylkeslegen i Telemark av 18.05.2001 med varsel om tilsyn ved Kragerø sykehus
• Dokumentasjon fra Kragerø sykehus mottatt 31.07. 2001
• Brev og faks fra Fylkeslegen i Telemark av 22.08.2001 til Kragerø sykehus vedrørende tilsyn 30.08.2001

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.05.2001

Åpningsmøte ble avholdt 30.08.2001 kl. 8.30

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

• Det samlede kvalitetssystem for Kragerø sykehus
• System for oppbevaring av avviksmeldinger:
• IK- 2448 – "Melding til fylkeslegen ved betydelig eller fare for betydelig personskade. Svikt i medisinsk utstyr
• Intern meldingsskjema for skader og tilløp til skader (på personell)
• Skjema for avviksrapportering
• Skjema for melding til teknisk avdeling om mangler ved utstyr/bygning – med tilbakemelding til avdeling om og når feil/problem er rettet
• Tilgjengelig lovverk for helsetjenesten
• Møtereferater fra kvalitetsutvalget
• Dokumentasjon for gjennomført opplæring/kvalitetsskole for ansatte
• Løpende dokumentasjon på oppfølging av meldte avvik/meldinger

Sluttmøte ble avholdt 30.08.2001 kl. 15.00

Det ble ikke funnet avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav på de reviderte områder.

Fylkeslegen i Telemark har 2 merknader vedrørende forhold der det er forbedringspotensial.

Område 1:

Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.

Merknad 1

Merknaden bygger på følgende observasjoner :

• Internkontrollsystemet er ikke oppdatert i forhold til gjeldende helselovgivning
• Det er ikke samsvar mellom det som beskrives i sykehusets kvalitetshåndbøker om avviksbehandling og slik den utføres i praksis. Dette gjelder både den muntlige og skriftlige avviksbehandlingen

Kommentar:

Verken det skriftlige eller det reelle systemet for avviksbehandling er i strid med lovverkets krav, men bør harmoniseres i forhold til hverandre.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

• Nyansatte gis ikke opplæring om sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avvikshåndtering

Kommentar:

Det foreligger ikke prosedyrer for systematisk opplæring av nyansatte i hvordan avvik skal håndteres og rapporteres

Område 2:

Avviksbehandlingen i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil og nestenuhell.

Merknad Ingen merknader

Område 3 :

Oppfølging av avviksmeldinger i sykehuset for å forebygge svikt

Merknad

Ingen merknader

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Geir Sverre Braut – revisor
Fylkessykepleier Astrid Irene Keltner - revisor