INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Nome kommune har et system som bidrar til å sikre at de som mottar hjemmesykepleie eller har plass i sykehjem får en utredning når det oppstår mistanke om mental svikt. Kliniske undersøkelser foretas for å utelukke somatisk sykdom som årsak til mental svikt. Beboere ved skjermet enhet følges fast opp av tilsynslege, mens hjemmeboende blir fulgt opp av sin fastlege i samarbeid med hjemmesykepleien.

Nome kommune har god kontakt med alderspsykiatrisk avdeling ved Sykehuset Telemark HF. Det finnes system for å sikre innhenting av råd og veiledning, og særskilt utredning fra spesialisthelsetjenesten blir utført ved behov.

Det finnes et godt utbygd informasjonssystem til befolkningen. Informasjon om hvilke tilbud kommunens helsetjeneste har til demente og deres pårørende gis gjennom brosjyrer gitt til alle husstander i kommunen, og informasjon blir også gitt via primærlege og ansatte i helse- sosial og omsorgstjenesten. Det er opprettet servicekontor for å gi informasjon til brukerne, og kommunen arbeider med egen internettside som skal omtale tjenestetilbudene i Nome kommune.

Den hjelpetrengende, eventuelt pårørende, gis mulighet for å medvirke ved vurdering av, og utforming av tjenestetilbudet. Vedtak fattes på bakgrunn av medisinsk-faglige og sykepleiefaglige vurderinger. Det angis i vedtakene hvilken hjelp som vil bli gitt eller som blir avslått, og vedtakene er begrunnet.

Kommunen har satt fokus på hva som menes med tvang, maktbruk og begrensede tiltak, og sikrer individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstjenestene for å forebygge bruk av tvang. Det opplyses at slike tiltak benyttes i liten grad. Dersom det blir besluttet at begrensende tiltak skal iverksettes, blir dette registrert i egen protokoll.

Kommunen har kommet langt i utarbeidelse av felles kvalitetssystem for helse-, sosial- og omsorgsetaten hvor internkontrollsystemet er en integrert del. Relevante lover og forskrifter er tilgjengelig, men det er et forbedringspotensiale i forhold til å gjøre lovverket kjent.

Kommunen har satset på kompetanseheving også innenfor området aldersdemens. Det er utarbeidet opplæringsplan, og kommunen har eget opplæringsutvalg.

Revisjonen har avdekket 1 avvik fra myndighetskrav og det ble gitt 4 merknader som er følgende:

Avvik:

• Kommunen har et ufullstendig system for avvikshåndtering.

Merknader:

• Aktuelt lovverk som regulerer tjenesten er lite kjent blant ansatte.
• Ikke alle beboere i skjermet enhet har dokumentert demens diagnose i journal.
• Kommunen viser ikke til hvilken lov som vedtak om den konkrete tjenesten er hjemlet i. Alle vedtak viser til sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven, selv om den aktuelle tjenesten kun skal hjemles i en av lovene.
• Det er uklarhet i skriftlige inntakskriterier for innleggelse i skjermet enhet for aldersdemente.

Dato: 04.04 .2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med deler av Nome kommune, pleie- og omsorgstjenestens helsetjenestetilbud til aldersdemente i perioden 02.10. 2001(varsel ble sendt kommunen) til 31.01.2002 (tilsynsbesøk). Systemrevisjonen ble utsatt fra 06.12.2001 til 31.01.2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsyn for 2001, og er en del av det fellestilsyn som landets fylkesleger, etter oppdrag fra Statens helsetilsyn, skal gjennomføre med helsetjenestetilbudet til demente i minst to kommuner i hvert fylke. Fylkeslegen i Telemark har hatt fem slike tilsyn, hvorav Nome kommune var det siste.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a. undersøkelse av om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Nome kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som fylkeslegen hadde bedt om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervju av relevant personell, befaring, og verifikasjon som innebærer sjekking av om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Foreliggende rapport kommenterer i liten grad de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav, eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Nome kommune, helse-, sosial- og omsorgsetaten, har organisert pleie- og omsorgstjenestene i institusjonstjeneste, hjemmetjeneste Ulefoss distrikt og hjemmetjeneste Lunde distrikt. Etaten ledes av helse-, sosial og omsorgssjefen, institusjonstjenesten av institusjonsleder, og hvert distrikt har sin distriktsleder.

Bjervatun sjuke- og aldersheim er det eneste sykehjemmet i kommunen med 30 sykehjemsplasser og 20 aldershjemsplasser. Institusjonen har i tillegg skjermet enhet for aldersdemente med 9 plasser. De fysiske forhold i sykehjemmet er ikke tilfredsstillende. Fylkeslegen kjenner til at det nå planlegges bygging av nytt sykehjem. Kommunen har bokollektivet Maristua, med plass til 7 demente, i et av husene ved tidligere sentralinstitusjonen for psykisk utviklingshemmede på Dagsrud. Dette bokollektivet er ikke hjemlet etter kommunehelsetjenesteloven, men ligger organisatorisk under institusjonstjenesten.

Tilsynet i Nome kommune var avgrenset til sykehjemsavdelingen og skjermet enhet for aldersdemente på Bjervatun sjuke- og aldersheim, og hjemmetjenestene i Ulefoss distrikt.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for helse- sosial- og omsorgsetaten
• Helse- og sosialplan for Nome kommune
• Mål for tjenestene
• Informasjonsbrosjyre til alle husstander
• Kopi av de mest aktuelle stillingsbeskrivelsene
• Innholdsfortegnelse kvalitetssystem
• Kriterier for tildeling av plass ved skjermet enhet og Maristua bokollektiv
• Prosedyrer for søknad og tildeling av tjenester
• Prosedyre for avviksbehandling
• Prosedyre for registrering av fall
• Prosedyre for samtykkeerklæring
• Prosedyrer for klagerettigheter og klagebehandling
• Prosedyre m/ sjekkliste ved innleggelse
• Samhandlingsrutiner mellom sykepleietjenesten og spesialisthelsetjenesten
• Årsmelding for 2000 for Nome kommune
• Årsmelding for institusjonstjenestene
• Bemanningsoversikt for Maristua, Skjermet enhet, sykehjemsavdelingen og Ulefoss distrikt

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varslingsbrev av 02.10.01
• Brev av 26.11.01 med varsel om utsettelse
• Dokumentasjon fra Nome kommune av 19.11.01. Telefaks fra Nome kommune av 25.01.2001 med aktuelle prosedyrer
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a. opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt 14.12.01.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Nome kommune v/ rådmannen 02.10.2001. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 21.11.01. Det ble gitt muligheter til å ettersende dokumenter etter denne frist, på grunn av at tilsynet ble utsatt fra 06.12.01 til 31.01.02
• Formøte ble ikke avholdt.
• Åpningsmøte ble gjennomført den 31.01.02. Her ble det gitt informasjon fra fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Intervjuer: 9 personer ble intervjuet.
• Befaring: Det ble gjennomført befaring på skjermet enhet for aldersdemente.
• Verifikasjoner:

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Internkontrollsystem for virksomheten (Kvalitetssystem for helse- og sosialetaten i Nome)
• Avdelingens avviksregistrering for det siste halve året
• Registreringslister eller tilsvarende for bruk av tvang i avdelingen / enheten.
• Kopi av 3 siste vedtak (til sammen 9) til demente brukere som det er fattet vedtak for i skjermet enhet, langtidsopphold ved sykehjemmet (ordinær sykehjemsavdeling) og i hjemmesykepleien
• Den samlede pasientjournalen (legenotater og sykepleiedokumentasjon – herunder kardex, mv.) til 4 beboere med demensdiagnose og som har plass i ordinær sykehjemsavdeling, 4 beboere i skjermet enhet og 5 brukere over 80 år med tegn på mental svikt i hjemmesykepleien.

Sluttmøte ble avholdt 31.01.02. Her ble det redegjort for de funn fylkeslegen hadde gjort, samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen. På oppsummeringsmøte ble representanter for kommunen gitt anledning til å oppklare eventuelle uklarheter og/eller åpenbare misforståelser med hensyn til forhold som var blitt observert.

Område 1.

Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd

Kommunen har et ufullstendig system for avvikshåndtering

Avvik fra: Tilsynsloven § 3, første ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner :

• Rutiner for håndtering av avviksmeldinger er ikke kjent av alle.
• Det mangler rutiner for systematisk gjennomgang av avviksregistreringer med tilbakemeldinger til avdelingene.
• Det er ufullstendig skriftlig prosedyre i forhold til oppfølging av avvik som er registrert
• Det foreligger flere forskjellige avviksskjema, og det var ikke enhetlig oppfatning om bruk av disse.

Aktuelt lovverk som regulerer tjenesten er lite kjent blant ansatte.

Område 2.

Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.

Ved revisjonen ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik på dette området.

Ikke alle beboere i skjermet enhet har dokumentert demens diagnose i journal.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• En gjennomgått sykehjemsjournal på nyinnlagt pasient mangler demensdiagnose.

Område 3.

Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud

Ved revisjonen ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik på dette området.

Kommunen viser ikke til hvilken lov som vedtak om den konkrete tjenesten er hjemlet i. Alle vedtak viser til sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven, selv om den aktuelle tjenesten kun skal hjemles i en av lovene.

Kommentar:

Dette skaper uklarhet i en evt. behandling av klage og gir ikke brukeren nødvendig informasjon om hvem som er rett klageinstans etter behandling i kommunen.

Det er uklarhet i skriftlige inntakskriterier for innleggelse i skjermet enhet for aldersdemente.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Kriteriene for tildeling av plass i skjermet enhet på Bjervatun sjuke- og aldersheim og for Maristua bokollektiv er like.
• Inntakskriteriene til skjermet enhet er beskrevet to steder, og det er ikke samsvar mellom disse i forhold til krav til demens diagnose ved innleggelsen.

Område 4.

Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Ved revisjonen ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknad på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Gunnar Andersen (revisjonsleder)
Førstekonsulent/ jurist Randi Sigurdsen
Rådgiver Anne Marie Moen Vollan
Fra Fylkesmannen i Telemark deltok førstekonsulent Ingrid S. Serkved som observatør.