Tilsynet er utført som systemrevisjon som viser om virksomheten oppfyller de aktuelle myndighetskrav på en systematisk måte slik internkontrollplikten forutsetter.

INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunehelsetjenesten har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at:

• barn og unge med psykiske problem får individuelle undersøkelser og oppfølging
• samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer ivaretas
• barn og unge med psykiske problem får utarbeidet individuelle planer

Revisjonen i Notodden viste at kommunehelsetjenesten sliter med personellmangel, men at det disponible personellet er kvalifisert og at det er gjort prioriteringer utfra tilgjengelige personell og kompetanse.Helsestasjonen følger Statens helsetilsyn sin veileder med hensyn til retningslinjer for kontroller og målrettede undersøkelser ved indikasjon.

Som et resultat av personellmangelen på lege- og helsesøstersiden, har skolehelsetjenesten vært nedprioritert, dvs. at det gjennomføres 6-års-undersøkelse på alle skolebarn, men ellers benyttes ressursene på erkjent problematikk.

Kommunen har ikke etablert et strukturert samarbeid mellom helsestasjon/ skolehelsetjenesten, PP-tjenensten, barnevernet og BUPP. I det siste har det vært kontaktmøter med disse etatene, slik at en ser kimen til et mer strukturet samarbeid om barn og unge med psykiske problemer.

Utfra den informasjonen vi fikk i forbindelse med revisjonen, er det grunn til å vente bedringer i struktur og personelltilgangen i tiden fremover.

Fylkeslegen avdekket i innledende fase at det var vesentlige mangler i det overordna internkontrollsystemet til kommunen. Manglene i forhold til internkontroll er gjennomgåande for de områdene som tilsynet omfatter, og fylkeslegen har derfor valgt å påpeke forholdet om internkontroll i eget punkt.

Manglende internkontrollsystem gjør tjenesten sårbar, og kan føre til at faren for svikt kan øke ved utskifting av medarbeidere, lav kompetanse i noen ledd, plutselig frafall av nøkkelpersoner m.m. Videre kan manglende avvikshåndtering medføre at tjenesten ikke får tak i sine forbedringsområder.

Når det gjelder det lovpålagte kravet om individuelle planer framgikk det av revisjonen at helsepersonellet var kjent med dette kravet. Bortsett fra i voksenpsykiatrien, har ikke kommunehelsetjenesten i Notodden kommet i gang med utarbeidelse av individuelle planer for barn og unge.

Et slikt avvik bærer i seg risiko for at barn og unge med psykiske problem ikke får et fullstendig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud.

Kommunehelsetjenesten opplyser at de har blitt møtt med krav om utarbeidelse av individuell plan fra foreldre.

Det er redegjort for avvik og merknader i kapitel 5, Reviderte områder og funn.

Ved revisjonen ble det gjort funn som gir grunnlag for å konstatere 3 avvik og 3 merknader. Disse er følgende:

• Kommunehelsetjenesten i Notodden mangler internkontrollsystem for de reviderte områdene.
• Helsestasjonen og skolehelsetjenesten i Notodden har ikke etablert noen strukturert, tverrfaglig samarbeid med andre instanser for å hjelpe barn og unge med psykiske problemer.
• Notodden kommune har ikke satt i gang arbeidet med å lage individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og som ønsker en slik plan.

• Notodden kommune har ikke systematisk oversikt over risiko- områder i forhold til barn og unge med psykiske problemer
• Kommunehelsetjenesten i Notodden sikrer ikke at fastlegen blir informert når de henviser eller setter i verk tiltak overfor barn med psykiske problemer.
• Helsepersonellet er kjent med opplysingsplikten til barnevernet og sosialtjenesten, men mangler kjennskap til innholdet i plikten.

Dato: 1. november 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Notodden kommune i perioden 28.juni 2002 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) - 26. september 2002 ( tilsynsbesøket ble gjennomført).

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Det er et fellestilsyn som alle fylkeslegene i Norge gjør etter oppdrag fra Statens helsetilsyn med minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUPP) i hvert fylke. I tillegg skal det gjøres tilsyn med minst to kommuner som er tilknyttet hver poliklinikk. Fylkeslegen i Telemark har bestemt at det skal gjøres tilsyn med BUPP på Notodden sykehus og BUPP på Sykehuset Telemark HF. Ved tilsynet skal fylkeslegen også se på samarbeidet og samhandlinga mellom de ulike deltjenestene i kommunen, som skal gi tjenester til barn og unge med psykiske problemer. I tillegg skal en se på samhandlinga mellom kommunehelsetjenesten og sspesialisthelsetjenesten. Dette siste vil bli behandlet i egne rapporter.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Notodden kommune har om lag 12 300 innbyggere. Tallet på elever i grunnskolen er om lag 1500. I to videregående skoler går om lag 550 elever. I tillegg er Notodden vertskommune for deler av Høgskolen i Telemark, med om lag 1200 studenter. Notodden er dermed oppholdssted for mange unge i alderen 18-23 år. Det gir utfordringer innen forebyggende arbeid og tilbud for barn og unge. Tallet på ungdom i alderen 0-19 år som bor i Notodden er i følge tall fra Statistisk Sentralbyrå noe over 2800.

I stortingsmelding nr. 25 ( 1997/98), vedlegg 1, blir det vist til forekomst av psykiske lidelser hos barn og unge på ca. 20 %, men at forekomst av symptom og tilstander varierer med alder, kulturelle og sosiale forhold, og med kjønn. Utfra disse tallene, vil det si at 280-560 barn og unge i Notodden har problemer i hverdagslivet. Dersom vi videre går ut fra at 5 % av disse har behov for spesialistbehandling, blir det i Notodden kommune 14-28 i gruppa barn og unge som trenger spesialistbehandling. Fylkeslegen har ikke ved dette tilsynet vurdert forekomst i kommunen, men sett på hva slags system kommunen har som fanger opp slike behov.

Kommunehelsetjenesten har ikke gjort risiko-og sårbarhetsanalyser på tilsynsområdet.

Kommunen har tilgang til en Rapport 5/00 fra Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA), med tittelen "Ung i Notodden" fra 2000 og 2001. I denne beskrives for eksempel rusmiddelbruk, skoleskulk, problemadferd og psykisk helse.Rapporten var lite kjent i kommunen, og har ikke blitt tatt i bruk i planlegging av tjenestene.

Notodden har 8 fastleger og 2 kommunelegestillinger, i tillegg har kommunen nå fått en ekstra legehjemmel. Dette skulle gi god legedekning, men det har vært, og er fortsatt store vansker forbundet med å rekruttere leger og kontinuitet til kommunelegestillingene. Stillingen som medisinsk faglig rådgiver er utlyst og vil forhåpentlig bli deltids-besatt. Legetjenestenen ved helsestasjonen er ellers delt mellom to leger.

Antall stillingshjemler ved helsestasjon og skolehelsetjenesten er, utenom legestillingene, 5,4 stilling som helsesøster, 1stilling for jordmor, 2 stillinger for miljøterapeuter, 1 stilling for hjemmekonsulent, og i tillegg 0,5 merkantil stilling.

Kommunen har tilsatt 2 miljøterapeuter med førskoleutdanning i helsetjenesten.

Disse representerer et supplement til helsetjenestene med deres gode kontaktflate mot ungdommen. Miljøterapeutene har selv laget en arbeidsbeskrivelse for sine aktiviteter, men helsetjenesten har ikke definert deres ansvarsområde. Miljøterapeutene fører sine egne journaler, som ikke blir etterspurt og dermed ikke blir tilgjengelige for annet personell.

Notodden kommune har psykiatrisk sykepleier som psykiatrirådgiver, og ytterligere tre psykiatriske sykepleiere. Disse stillingene er organisatorisk plassert i pleie- og omsorgssektoren.

Det har helt til det siste vært store vansker med å rekruttere helsesøstre til helsesøsterstillingene. I dag er 3,2 av stillingshjemlene besatt med helsesøster. Fra august 2002 er det tilsatt en sykepleier i full stilling som helsesøster for å dekke barneskolene i kommunen. Vedkommende er under opplæring. Situasjonen er derfor i bedring, og det er en viss optimisme hos ledelsen.

Som et resultat av legemangelen og helsesøstermangelen har skolehelsetjenesten vært nedprioritert. Det eneste skolelegetilbudet for grunnskolen er 5 timer i uken. Dette brukes til å gjennomføre 6-års-undersøkelse på alle barna, og ellers brukes ressursene på barn med erkjent problematikk.

Kommunen har ikke egen helsestasjon for ungdom.

I Notodden kan problemer omkring barn og unge med psykiske problem tas opp i følgende fora:

• Tverrsektorielt arbeidsteam ble etablert 01.08.2000. Det består av virksomhetsleder for funksjonshemmede, som er koordineringsansvarlig, ledende helsesøster, barnevernsleder, leder av PP-tjenesten og leder av fysioterapitjenesten. Teamet er konsultasjonsinstans for foreldre, skoler og barnehager i saker om barn som har helse- og adferdsproblemer. Teamets funksjon er rådgivende. Teamet har fast møtetid en gang i måneden, men rektorer og barnehagestyrere kan be om ekstraordinært møte. Når skole eller barnehage melder saker, skal det innhentes skriftlig informert samtykke fra foreldre/foresatte, som også kan møte i saker angående egne barn. Det opplyses at dette teamet ikke har fungert etter hensikten. Noe av grunnen oppgis til å være uklar struktur og organisering.
• Kompetanseteam vedrørende seksuelle overgrep mot barn. Her sitter representant for politi, barnevern og helsestasjon (miljøterapeuten). Teamet driver også oppsøkende virksomhet for informasjon til skoler og barnehager i kommunen
• Psykososialt kriseteam er et støtteapparat for folk i krise. Teamet består av legevaktlegen, psykiatrisk sykepleier, helsesøster, sosialleder og prest.
• BUP og PP-kontoret har samarbeidsmøte hver 6. uke. I tillegg samarbeider saksbehandlerne ved disse instansene om enkeltsaker. Derimot er det ikke etablert noe strukturert samarbeid mellom disse etatene og kommunehelsetjenesten i Notodden.
• Det blir etablert ansvarsgrupper knyttet opp til enkeltbrukeres behov. Sammensetningen tilpasses barnets behov.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen i Telemark, datert 28.06.02. Her ble myndighetskravene og tilsynsområdene beskrevet, og kommunens dokumentasjon ble etterspurt.
• Svar fra Notodden og Hjartdal pedagogisk-psykologisk kontor, datert 23.08.02, med beskrivelse av de aktuelle samarbeidsformene med helsetjenesten.
• Brev fra barnevernstjenesten i Notodden kommune, datert 02.09.02, med beskrivelse av de aktuelle samarbeidsformer med helsetjenesten.
• Brev fra Notodden kommune, datert 28.08.02 med oversendelse av kommunens dokumentasjon.
• Brev fra Fylkeslegen i Telemark, datert 10.09.02, med programmet for tilsynet.

• Organisasjonsplanen for helse-og sosialtjenesten i Notodden kommune.
• Notodden kommunes psykiatriplan for 2002-2005.
• Helse- og sosialseksjonens økonomiplan og handlingsplan for 2003 – 2006.
• Informasjonsbrosjyre og annen informasjon om Notodden helsestasjon og skolehelsetjenesten.
• Informasjonsbrosjyre og annen informasjon om Tverrseksjonelt arbeidsteam.
• Informasjonsbrosjyre og annen informasjon om Kompetanseteamet vedrørende seksuelle overgrep mot barn.
• Arbeidsbeskrivelse for miljøterapeut.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt: 26.09.02 kl. 0830-0900

Sluttmøte ble avholdt: 26.09.02 kl. 1500-1530

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- 5 pasientjournaler ble gjennomgått
- Referat fra noen få møter mellom helsestasjonen og BUPP, Notodden sykehus, mellom helsestasjonen og PP-tjenesten, og mellom helsestasjonen og barnevernet
- Rapport 5/00 fra NOVA med tittelen: "Ung i Notodden" samt tilleggsrapport fra NOVA 1/01. Disse rapportene omhandler en undersøkelse som er gjort blant 706 ungdommer i Notodden mellom 13 og 19 år. Av relevante tema i rapporten kan nevnes:
fritidsmønstre
rusmiddelbruk
problemadferd
seksualitet, kropp, psykisk helse og skoletilpasning

Avvik 1

Kommunehelsetjenesten i Notodden manglar internkontrollsystem for de reviderte områdene.

Avvik fra: Tilsynslovens § 3, første ledd, kommunehelsetjenesten § 1-3a, helsepersonelloven § 16.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunehelsetjenesten i Notodden har et gjeldende organisasjonskart, men mangler ansvar- og myndighetsbeskrivelse på de stillingene som er omfattet av revisjonen.
• Det er utarbeidet egne målsettinger for noen av deltjenestene.
• Kommunen mangler oversikt over hvilke myndighetskrav som stilles til tjenestene.
• Tjenestene har bare delvis utviklet retningslinjer for å sikre arbeidsprosesser. Disse har imidlertid ikke plass i et formalisert kvalitetssystem, og er ikke godkjent av ansvarlig leder.
• Komunehelsetjenesten mangler stort sett introduksjonsrutiner for nytilsatte.
• Helsetjenesten har ikke et system for avvikshåndtering.
• Samstemte opplysningar fra de tilsette i kommunehelsetjenesten om at det mangler et internkontrollsystem.

Om barn og unge med psykiske problem får individuelle undersøkelser og oppfølging

Revisjonen viser at:

• Notodden kommune rutinemessig og regelmessig dekker behovet for undersøkelser av barn fra fødsel til skolealder ved at helsestasjon følger tilrådingene i Statens helsetilsyns faglige veiledninger for kontroll og målrettet undersøkelser.
• Barn og unge i Notodden kommune får målretta undersøkelse og oppfølging ved indikasjon, enten hos fastlege eller i helsestasjon/skolehelsetjenesten.
• Kommunehelsetjenesten i Notodden sørger for at barn med psykiske problemer blir undersøkt av lege.
• Helsestasjonen og skolehelsetjenesten i Notodden sørger for at barn med psykiske problem blir henvist til spesialisthelsetjenesten av lege.

På dette område avdekket tilsynet grunnlag for to merknader:

Merknad 1

Notodden kommune har ikke systematisk oversikt over risiko-områder i forhold til barn og unge med psykiske problemer

Merknaden er basert på følgende observasjoner: .

• De fagpersonene som ble intervjuet hadde hver for seg faglig innsikt i aktuelle risikofaktorer, men kommunen har ikke gjort noen systematisk oversikt på dette området.
• NoVA rapport var ukjent for de fleste, og ikke tatt i bruk.

Merknad 2

Kommunehelsetjenesten i Notodden sikrer ikke systematisk at fastlegen blir informert når de henviser eller setter i verk tiltak overfor barn med psykiske problemer.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Det foreligger ikke prosedyre som sikrer denne arbeidsprosessen.
• Intervjuene viste at det var usikkert om fastlegen alltid blir informert.

Område 2:

Om samarbeidet om barn og unge med psykiske problem blir gjennomført

Revisjonen avdekket et avvik på dette området:

Avvik 1

Skolehelsetjenesten og helsestasjonen i Notodden har ikke etablert noen strukturert, tverrfagleg samarbeid med andre instanser for å hjelpe barn og unge med psykiske problemer.

Avvik fra: Kommunehelsetjenestelovens § 6-3, jfr. helsepersonellovens § 16 og fra tilsynslovens § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke prosedyrer som sikrer strukturert, tverrfaglig samarbeid med BUPP, PP-tjenesten og barnevernet.
• Kommunehelsetjenesten kan legge fram dokumentasjon på at samarbeidsrutiner er etablert, men samstemte opplysninger fra de som ble intervjuet, var at dette ikke fungerte.
• Uttalelser fra PP-tjenesten og barneverntjenesten i Notodden kommune.

På dette området avdekket tilsynet også grunnlag for ein merknad:

Merknad 1

Helsepersonellet er kjent med opplysingsplikten til barnevernet og sosialtjenesten, men mangler kjennskap til innholdet i plikten.

Fylkeslegen viser til helsepersonelloven §32 og §33, jf kommunehelsetjenesteloven § 6-6a.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kommunehelsetjenesten mangler system og prosedyrer på dette området
• Samstemte opplysninger fra det helsepersonellet som ble intervjuet at dette mangler

Område 3:

Om barn og unge med psykiske problem får utarbeidet individuelle planer

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik på dette området.

Avvik 1

Notodden kommune har ikke satt i gang arbeidet med å lage individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og som ønsker en slik plan.

Avvik fra: Kommunehelsetenestelovens § 6-2a, psykisk helsevernlovens § 4-1, fjerde ledd og tilsynslovens § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunehelsetenesten i Notodden har ikke utarbeidet rutiner eller prosedyrer for å utarbeide individuelle planer, og ikke plassert ansvar for den enkelte plan.
• Vi fann ingen individuell plan i dei journalane som blei gjennomgått.
• Innholdet i individuell plan var lite kjent.
• Kommunehelsetjenesten har ingen framdriftsplan for arbeidet med individuelle planer.
• Samstemte opplysningar frå intervju med dei tilsette at arbeidet ikke er satt i gang.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Audhild Arnesen, revisjonsleder
Førstekonsulent Randi Sigurdsen
Assisterende fylkeslege Hans Erichsen