Tilsynet er utført som systemrevisjon som viser om virksomheten oppfyller de aktuelle myndighetskrav på en systematisk måte slik internkontrollplikten forutsetter.

INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUPP) har planlagt, organisert og styrt sine tjenester til barn og unge med psykiske problem slik at:

• disse blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans
• pasientene gis rett prioritering
• det utarbeides individuelle planer
• kommunehelsetjenesten gis veiledning

Revisjonen viste at BUPP ved Notodden sykehus systematisk vurderer henvisningene i samsvar med de krav som helselovgivningen setter. Ventetiden for de lavest prioriterte pasientene er nå maksimalt 6 uker. Avdelingens veiledningstjeneste overfor kommunene er regelmessig og fleksibel.

I kapittel 5, Reviderte områder og funn, er det gjort rede for avvik og merknader etter tilsynet.

Ved systemrevisjonen ble det funnet grunnlag for å konstatere 1 (ett) avvik, og ingen merknader.

• BUPP ved Notodden sykehus har ikke systematisk satt i gang arbeidet med å lage individuelle planer for pasienter som er under psykisk helsevern

Dato: 1.november 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUPP), Notodden sykehus, i perioden 4.juli 2002 (varsel sendt sykehuset v/direktøren)-

19. september 2002 ( tilsynsbesøket ble gjennomført).

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Det er et felles tilsyn som alle fylkeslegene i Norge gjør etter oppdrag fra Statens helsetilsyn med minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUPP) i hvert fylke. I tillegg skal det gjøres tilsyn med minst to kommuner som er knyttet opp mot hver poliklinikk. Fylkeslegen i Telemark har avgjort at det skal gjøres tilsyn til BUPP på Notodden sykehus og BUPP på Sykehuset Telemark HF. Ved tilsynet skal fylkeslegen også se på samarbeidet og samhandlinga mellom de ulike deltjenestene i kommunene som skal gi tjenester til barn og unge med psykiske problemer. I tillegg skal en se på samarbeidet og samhandlinga mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Dette siste vil bli behandlet i egne rapporter.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Gjennom dette skal revisjonen fremme forbedringsarbeid i helsetjenesten. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og slik de ansatte har fortalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

BUPP ved Notodden sykehus har lokalsykehusfunksjon for 45 000 innbyggere i 11 kommuner i Telemark. Området har stor geografisk utbredelse, og avstandene er store til de fjernest liggende kommunene.

BUPP ved Notodden sykehus er slik bemannet av fagfolk
- 2 overleger
- 1 assistentlege
- 2 psykologer
- 1 pedagog
- 2 sosionomer
- 1 testtekniker

Samarbeidet med kommunene gjennomføres ved at hver kommune får tilbud om besøk av fagfolk fra BUPP hver 6. uke. Møteplanen settes opp i samarbeid med kommunene. Koordinator for møtene er ansvarlig for å informere BUPP i forkant av hvert møte om hvilke saker som ønskes drøftet. I møtene deltar i hovedsak kommunehelsetjenesten, PP-tjenesten og barnevernet. Innholdet i møtene kan dreie seg om etablerte samarbeidssaker og anonymiserte pasientdrøftinger. I disse møtene er det også rom for generelle faglige diskusjoner.

I tillegg har BUPP en ukentlig konsultasjonstime der kommunehelsetjenesten kan møte evt. sammen med foreldre, skole og barnehage. Pedagogen driver i stor grad utadrettet arbeid i form av pedagogisk utredning og veiledning til barnehager og skoler.

BUPP ved Notodden sykehus sørger systematisk for god tilgjengelighet for brukerne, blant annet ved at medarbeiderne ved fravær fra avdelingen sørger for at eventuelle telefonhenvendelse blir besvart av andre tilstedeværende. Telefonhenvendelser om pasienter registreres systematisk i form av tilføyelser i pasientjournalene.

Kapasiteten ved BUPP er, på grunn av styrket bemanning, i løpet av de siste månedene blitt så god at avdelingen ikke lenger har ventelister. Alle nyhenviste får tilbakemelding om tildelt timeavtale, og ventetiden er for tiden maksimalt ca. 6 uker.

Prosedyren ved nyinnkomne søknader er slik:

• Et fast inntaksteam bestående av to fagpersoner mottar søknaden. Disse vurderer om pasienten trenger helsehjelp eller eventuelt andre tiltak.
• Hver dag har en fagperson ansvar for å vurdere øyeblikkelig hjelp henvendelser.
• Inntaksteamet vurderer sammen samtlige nyinnkomne søknader en gang i uken. Dette sikrer enhetlig vurdering av søknadene.
• Ved ufullstendige opplysninger praktiserer avdelingen sin prosedyre for å innhente nødvendig tilleggsinformasjon.
• Inntaksteamet foretar prioritering av søknadene etter kriterier fastsatt i avdelingens prosedyre. Disse er nær identiske med kriteriene til Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening.
• Første kontakt med BUPP består av en "inntakssamtale" med inntaksteamet. Denne samtalen gjøres med barnets foresatt, eventuelt også med pasienten til stede om det finnes hensiktsmessig. I noen tilfelle deltar også andre aktuelle samarbeidspartnere.
• Etter denne samtalen drøftes saken i teamet og det fastsettes hvem av fagfolkene som skal være behandlingsansvarlig for pasienten og tidspunktet for neste kontakt.
• Pasienter som skal til nevropsykologisk utredning blir vurdert av et tverrfaglig utredningsteam på 5 personer, 1 sjefspsykolog, 1 psykolog, assistentlege, pedagog og testtekniker.

Det etableres ansvarsgrupper for hver enkelt pasient, der BUPP deltar etter avtale.

BUPP ved Notodden sykehus er i begynnelsesfasen i arbeidet med å utvikle et system med individuelle planer. Avdelingen gir uttrykk for å stå overfor metodeproblemer i dette arbeidet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart med beskrivelse av administrativ og faglig oppbygging av BUPP, Notodden sykehus
• Målstyringsdokumentet for BUPP, Notodden sykehus
• Prosedyre som beskriver samarbeidsformene mellom BUPP , Notodden sykehus og kommunehelsetjenesten
• Arbeidsbeskrivelser / funksjonsbeskrivelser for de ansatte ved BUPP, Notodden sykehus
• Liste over ansatte i BUPP, Notodden sykehus og andre som inngår i tiltak / tjenester for den aktuelle målgruppen
• Prosedyrer for følgende aktiviteter: Prioriteringen av pasienter, inntaksrutiner, pasientutredning og individuelle planer

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen i Telemark, datert 04.07.02. Her ble myndighetskravene og tilsynsområdet beskrevet, og BUPP sin dokumentasjon ble etterlyst
• Sykehusets dokumentasjon levert ved kontoret 27.08.02
• Brev fra Fylkeslegen i Telemark, datert 02.09.02 med fastsettelse av programmet for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt: 19. september 2002 kl. 0830-0900

Sluttmøte ble avholdt: 19. september 2002 kl. 1500-1530

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Avdelingens kvalitetshåndbok – kvalitetsystemets nivå II
- Retningslinjene for inntaksteamets arbeid, som er en del av kvalitetsystemet, ble gjennomgått spesielt
- 5 pasientjournaler med tilbakemeldinger til søker
- Perm med referat fra BUPP’s kontaktmøter med kommunene
- BUPP’s eneste forsøk på å lage en individuell plan for en pasient
- Alle arkiverte søknader. Disse var fordelt i tre grupper:
søknader til førstkommende møte i inntaksteamet
søknader der det trengs tilleggsopplysninger
søknader fra pasienter der tidspunkt er gitt for første konsultasjon

Område 1:

Om barn og unge med psykiske problem blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans.

Revisjonen viste at

• BUPP ved Notodden sykehus etter å ha mottatt en henvisning, systematisk sørger for at nødvendig informasjon foreligger for å kunne foreta en adekvat vurdering.
• BUPP ved Notodden sykehus etter å ha mottatt en henvisning, innen 30 dager systematisk vurderer helsetilstand, alvorlighet, behandlingsbehov, opplegg for behandling, tidspunkt for behandling og om pasienten har rett til helsehjelp. Ved alvorlig og livstruende sykdom gis behandling raskere.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2

Om barn og unge med psykiske problemer gis rett prioritering

Revisjonen viste at:

• BUPP ved Notodden sykehus kan dokumentere at de systematisk prioriterer de pasientene som er vurdert til å ha rett til helsehjelp.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3

Om BUPP har planlagt, styrt og organisert sine tjenester slik at det utarbeides individuelle planer

Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik på dette området.

Avvik 1

BUPP ved Notodden sykehus har ikke systematisk satt i gang arbeidet med å lage individuelle planer for nye pasienter som er under psykisk helsevern

Avvik fra: Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern §4-1, jfr tilsynslovens § 3, helsepersonelloven § 16.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• uttalelser fra helsepersonellet som ble intervjuet
• gjennomgang av pasientjournaler

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for merknader.

Område 4

Om BUPP har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning.

Revisjonen viste at:

• BUPP ved Notodden sykehus har tilrettelagt for at helsepersonell kan ivareta sin veiledningsplikt etter spesialisthelsetjenesteloven § 6-3.
• BUPP ved Notodden systematisk samarbeider med andre tjenesteytere, institusjoner og etater.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Audhild Arnesen som revisjonsleder
Førstekonsulent Randi Sigurdsen
Assisterende fylkeslege Hans Erichsen