INNHOLD

Sammendrag

Systemtemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandlingen i sykehuset – hvordan svikt, feil og nestenuhell identifiseres, meldes og håndteres.
• Oppfølging av avviksmeldinger i sykehuset for å forebygge svikt.

Rjukan sykehus har etablert kvalitetssystem med internkontrollsystem som en integrert del. Hele kvalitetssystemet ligger på data og kan leses elektronisk fra avdelingene via intranett. Systemet har linker mot TSS sitt intranett. Det elektroniske kvalitetssystemet er godt

systematisert og består av virksomhetshåndbok (generell/overordnet del), avdelingshåndbøker og metodebøker for klinisk virksomhet i avdelingene. Det finnes ingen samlet papirversjon av kvalitetssystemet, men avdelingene kan ta egne utskrifter av det de ønsker. Det arbeides med å videreutvikle sykehusets kvalitetssystem.

Sykehuset har opprettet kvalitetsutvalg, og har derved det organ som myndighetene krever på dette området. Kvalitetsutvalget behandler i hovedsak skademeldinger og vurderer lokale tiltak og endring av rutiner for å unngå nye skader/uhell. Avdelingene får referat fra møtene. Revisjonen avdekket at det er tydelig ansvarsplassering i forhold til melderutinene og at meldekulturen er god. Personell som arbeider direkte med pasienter kjenner både til kravet  om meldeplikt ved skade, uhell og nestenuhell og til rutinene for dette. De ansatte har god forståelse av systemets hensikt og virkemåte, samt begrepsbruk.

Fylkeslegen påviste ingen avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, på de reviderte områder ved Rjukan sykehus, kirurgisk avdeling.

Fylkeslegen i Telemark har seks merknader vedrørende forhold der det er forbedringspotensial. Merknadene er beskrevet i kapittel 5 og er følgende:

• De ansatte gis ikke systematisk opplæring i sykehusets internkontrollsystem (kvalitetssystem/virksomhetsbok).
• Det er for dårlig tilgjengelighet til det elektroniske internkontrollsystemet (kvalitetssystem/virksomhetsbok).
• Ikke alle sentrale myndighetskrav (lover, forskrifter, rundskriv og retningslinjer for helsetjenesten) er tilgjengelige.
• Systematisk kvalitetsutvikling er for lite vektlagt i kvalitetsutvalget.
• Det er uklare rutiner for tilbakemelding på avviksmeldinger etter behandling i kvalitetsutvalget
• Det er uklare rutiner og kjennskap til om avviksmeldinger, (IK-2448) "Melding til fylkeslegen ved betydelig eller fare for betydelig personskade" legges i pasientens journal.

Dato 27.02. 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon 20.11.2001 ved Rjukan sykehus, kirurgisk avdeling.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en oppfølging av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn i 2000.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter i sykehuset utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt innenfor områdene internkontroll og avvikshåndtering.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rjukan sykehus består av to kliniske avdelinger (medisinsk og kirurgisk avdeling), medisinske serviceavdelinger (operasjonsavsnitt, laboratorie-, fysikalsk og radiologisk avdeling), og andre serviceavdelinger (administrasjons-, drifts- og kontoravdeling).

Sykehuset har akuttberedskap for Tinn, Vinje og Tokke kommune, og yter i tillegg polikliniske tjenester innen flere spesialiteter. Sykehuset har totalt 55senger og er innpasset i helseplan for Telemark fylkeskommune.

Direktøren er virksomhetens øverste leder. Sjeflege og sjefsykepleier er organisatorisk plassert i direktørens stab. Kirurgisk avdeling har 26 senger medregnet 4 senger i postoperativ avdeling. Avdelingsoverlegen har det administrative og faglige ansvar for avdelingen sammen med avdelingssykepleier.

Rjukan sykehus har opprettet kvalitetsutvalg for sykehuset. Kvalitetsutvalget består av sjeflege (leder), sjefsykepleier, avdelingsoverlege v/kirurgisk avdeling og driftsleder/systemansvarlig som også er sekretær for utvalget. Direktøren deltar som observatør i de fleste møter, men er ikke medlem av utvalget. Det er ikke brukerrepresentasjon i kvalitetsutvalget, og det er ikke oppnevnt varamenn for medlemmene. Kvalitetsutvalget har møter hver annen måned eller oftere om nødvendig, og det skrives referat fra møtene. Det er utarbeidet mandat for kvalitetsutvalget.

Sykehuset har etablert en hygienekomite som er et underutvalg av Kvalitetsutvalget med gjennomgående representasjon ved at sjefsykepleier også er medlem av denne. Hygienekomiteen møtes en gang i måneden.

Rjukan sykehus har et elektronisk kvalitetssystemet med internkontroll for helsetjenesten som en integrert del. Det foreligger ingen fullstendig papirversjon av kvalitetssystemet, men det kan tas uoffisielle papirutskrifter ved behov.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsrapport 2000 for Rjukan sykehus
• Organisasjonskart for Rjukan sykehus, godkjent 29.11.2000
• Organisasjonskart for kirurgisk avdeling av 26.09.2000
• Oversiktsliste over ansatte ved kirurgisk avdeling
• Stillingsbeskrivelser
• Beskrivelse av kvalitetsutvalgets sammensetning og mandat av 23.10. 2000
• Retningslinjer for avviksbehandling/erfaringstilbakeføring i sykehuset av 15.06. 2001
• Innholdsfortegnelse for Virksomhetsboka og håndbokoversikt
• Summarisk oversikt for siste to års avviksmeldinger fra kirurgisk avdeling
• Årsrapport 1998 og 1999 fra kvalitetsutvalget ved Rjukan sykehus

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra Fylkeslegen i Telemark av 18.05.2001 med varsel om tilsyn ved Rjukan sykehus 22. august 2001
• Brev fra Fylkeslegen i Telemark av 04.07.2001 om endring av dato for tilsyn satt til 20.11.2001
• Dokumentasjon fra Rjukan sykehus mottatt 03.10.2001
• Brev fra Fylkeslegen i Telemark av 15.10.2001 til Rjukan sykehus vedrørende detaljert dagsplan for tilsynet 20.11. 2001

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel utsendt 18.05.2001

Åpningsmøte avholdt 20.11. 2001 kl. 8.30

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet. Som verifikasjon ble i tillegg sist ansatte sykepleier på vakt i kirurgisk avdeling intervjuet om avviksbehandling

Verifikasjoner
- Demonstrasjon av kvalitetssystemet på intranett med linker til lover og forskrifter knyttet opp mot Telemark sentralsjukehus
- System for oppbevaring av avviksmeldinger: IK- 2448 "Melding til fylkeslegen ved betydelig eller fare for betydelig personskade
- Intervju av den sist ansatte sykepleier på vakt i kirurgisk avdeling
- Demonstrasjon i kirurgisk avdeling av tilgjengelighet til det elektroniske kvalitetssystemet

Sluttmøte avholdt 20.11.2001 kl. 15.00

Det ble ikke funnet avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav på de reviderte områder.

Fylkeslegen i Telemark har seks merknader vedrørende forhold der det er forbedringspotensial. Merknadene knyttes til følgende tilsynsområder:

Område 1:

Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.

Merknad 1

De ansatte gis ikke systematisk opplæring i sykehusets internkontrollsystem (kvalitetssystem/virksomhetsbok)

Merknaden bygger på følgende observasjon :

• Det foreligger ikke prosedyrer eller rutiner for systematisk opplæring av alle ansatte om sykehusets internkontrollsystem
• Manglende kunnskap i å finne fram i det elektroniske internkontrollsystemet ble avdekket

Merknaden bygger på følgende observasjoner :

• Kirurgisk avdeling har for få datamaskiner
• En av avdelingens to datamaskiner var ute av drift den 20.11.01
• Plasseringen av datamaskinen på vaktrom med stor aktivitet er lite hensiktsmessig for de som har behov for å trene på data/bli kjent med det elektroniske kvalitetssystemet eller innhente informasjon derfra
• Hjelpepleierne har begrenset tilgang til det elektroniske systemet

Merknaden bygger på følgende observasjoner :

• Det var ikke mulig å finne alle aktuelle og oppdaterte forskrifter og rundskriv ved å følge linkene i det elektroniske kvalitetssystemet
• En komplett samling av gjeldende lovverk er heller ikke tilgjengelig i papirversjon

Merknaden bygger på følgende observasjon:

• Det fremkommer ikke av dokumentgjennomgang og intervju at kvalitetsutvalget tar opp kvalitetsforbedringstiltak av mer generell art ved sykehuset

Område 2:

Avviksbehandlingen i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil og nestenuhell.

Merknad 1

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ingen beskrivelse i internkontrollsystemet (kvalitetssystemet/virksomhetsboka) på hvordan den som melder avvik skal få tilbakemelding på oppfølging av det meldte avvik
• De intervjuede var usikre på om melder får annen tilbakemelding enn det som fremkommer av møtereferatene

Område 3 :

Oppfølging av avviksmeldinger i sykehuset for å forebygge svikt

Merknad 1.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke tydelige prosedyrer eller rutiner for arkivering av avviksmelding "Melding til fylkeslegen ved betydelig eller fare for betydelig personskade" (IK-2448) i pasientens journal
• Det var usikkerhet om avviksskjemaet blir lagt i pasientens journal

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

• Konst. fylkeslege Frode Forland, revisjonsleder
• Rådgiver Astrid Irene Keltner, revisor
• Rådgiver Anne Marie Moen Vollan, revisor