INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag for systemrevisjonen
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten oppsummerer systemrevisjonen som ble gjennomført i juni 2003 ved Sykehuset Telemark HF, Seksjon for akuttpsykiatri, Post 19 B. Revisjonen omfattet følgende områder:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter
• Kontinuitet og samhandling

Tilsynet var konsentrert omkring tjenestetilbudet til personer med symptomer på psykose og selvmordstruede pasienter. Hovedspørsmålene var:

• om behandlingstilbudet er spesielt tilrettelagt for personer med alvorlige psykiske lidelser, og om de ulike deler av tjenestetilbudet framstår som en sammenhengende behandlingskjede for pasientene
• om de alvorlig syke pasientene prioriteres foran dem med lettere lidelser
• om behandlingstilbudet til selvmordstruede personer blir ivaretatt på en faglig forsvarlig måte, uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som får befatning med pasienten i den akutte fasen
• om pasientrettigheter som gjelder øyeblikkelig hjelp, rett til vurdering og prioritering, rett til klageadgang og rett til individuell plan blir ivaretatt
• om spesialisthelsetjenesten ivaretar veiledningsplikten overfor kommunene
• om virksomheten nyttiggjør seg erfaringer og tilbakemeldinger i sitt forbedringsarbeid
• om pasientene får tilbudet på rett nivå i forhold til Opptrappingsplanens intensjoner, særlig om de distriktspsykiatriske sentrene (DPS’ene) fyller den rollen som var forutsatt i planen

Ved dette tilsynet var det grunnlag for å konstatere ett avvik og fire merknader:

Avvik:

1. Sykehuset Telemark HF, Seksjon for akuttpsykiatri, Post 19 B mangler et system som sikrer at aggregerte virksomhetsdata, tilbakemeldinger fra enkeltpersoner eller avviksregistreringer blir benyttet i systematisk forbedringsarbeid.

Merknader:

1. Akuttposten mangler rutiner som sikrer at pasienter som har krav på individuell plan blir informert om denne rettigheten, og får tilbud om utarbeidelse av slik plan.
2. Akuttposten har ikke rutiner for å dokumentere i journalene hvem som er pasientansvarlig lege.
3. Det mangler rutiner for å sikre at pasienter blir somatisk undersøkt ved innleggelse i akuttposten.
4. Oppgave- og ansvarsfordelingen mellom Seksjon for akuttpsykiatri og de distriktspsykiatriske sentrene er hverken tydeliggjort eller nedfelt skriftlig.

Dato: 11.september 2003

Statens helsetilyn har bedt om at de landsomfattende tilsynene med helsetjenesten i 2003 skal gjennomføres fylkesovergripende. Dette tilsynet er et resultat av et samarbeid mellom helsetilsynene i Telemark, Vestfold og Buskerud. Det vil senere bli utarbeidet en felles oversikt for de tilsynene som gjennomføres i helseregionen. Oversikten blir oversendt Regionalt Helseforetak Sør i november 2003.

Denne rapporten gjelder systemrevisjonen som ble gjennomført i juni 2003 ved Sykehuset Telemark HF, Seksjon for akuttpsykiatri, Post 19 B. Revisjonen er en del av den planlagte tilsynsvirksomheten ved Helsetilsynet i Telemark. Oppdraget fra Statens helsetilsyn går ut på at det skal gjennomføres landsomfattende tilsyn ved en psykiatrisk akuttpost og ett distriktspsykiatrisk senter (DPS) i hvert fylke. I Telemark dreier dette seg om:

1) Sykehuset Telemark HF, Seksjon for akuttpsykiatri, post 19 B

2) Blefjell Sykehus HF, Distriktspsykiatrisk senter, VOD Notodden

Tilsynene skal fokusere spesielt på tjenestetilbudet til selvmordstruede pasienter og pasienter med symptomer på psykotiske forstyrrelser.

Formålet med systemrevisjoner er å undersøke hvorledes en virksomhet ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter for det første om virksomheten utføres i samsvar med egne målsettinger og retningslinjer, for det andre om den oppfyller myndighetenes krav.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, intervjuer og verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Revisjonsrapporten omhandler i første rekke de manglene som eventuelt er avdekket under revisjonene. Manglene beskrives som avvik eller merknader. Avvik er mangel på oppfyllelse av myndighetskrav (krav som framgår av lov eller forskrift). Merknader gjelder mangler som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det foreligger et forbedringspotensiale.

Systemrevisjonen ved Sykehuset Telemark HF, Seksjon for akuttpsykiatri, post 19 B var avgrenset til en vurdering av:

1) Styring og ledelse, herunder status for arbeidet med internkontrollsystemet.

2) Hvordan pasientrettigheter sikres, og da avgrenset til 5 rettigheter:

2.1 rett til vurdering

2.2 rett til prioritering

2.3 rett til øyeblikkelig hjelp

2.4 rett til å klage på tvangsbehandling

2.5 rett til individuell plan

3) Oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten

4) Hvordan det sikres at kommunehelsetjenesten gis veiledning

Psykiatrisk sykehusklinikk ved sykehuset Telemark består av fire seksjoner, en for intermediærpsykiatri, en for alderspsykiatri, en for rehabilitering og en for akuttpsykiatri. Akuttseksjonen skal ivareta behovet for akuttpsykiatrisk behandling for fylkets vel 160 000 innbyggere. Seksjonen har 3 sengeposter (A, B og C) med totalt 28 plasser. Postene er samlet i et moderne, romslig og hensiktsmessig bygg. Hver post har to rom til bruk for skjerming. Post A har en mottaksenhet med 3 senger, ellers er det ingen differensiering av oppgaver mellom postene.

Seksjonen ledes av seksjonsleder og seksjonsoverlege, som er i linje direkte under klinikksjef. Seksjonsleder er den administrative leder av seksjonen, mens seksjonsoverlegen er ansvarlig for den faglige driften. Liaisontjenesten i forhold til somatisk avdeling ved Sykehuset Telemark utføres av egen psykiater tilknyttet Psykiatrisk sykehusklinikk.

Seksjonen har stort sett dekket opp fagstillingene, bortsett fra på psykologsiden. Pr. i dag er det tilsatt bare en psykolog. Postene har det siste halve året hatt konstant overbelegg på

115 – 120 prosent. Gjennomsnittlig liggetid er om lag 17 dager. Flere forhold ser ut til å bidra til overbelegget. For det første ser det ut til at akuttpostene i stor grad tar imot personer i livskrise eller med rusproblemer, uten at de egentlig har alvorlige psykiske problemer.

For det andre blir en del av pasientene med alvorlig psykisk lidelse værende i avdelingen etter at de er ferdigbehandlet, i påvente av adekvat tilbud på annet omsorgsnivå.

Seksjonen har utarbeidet styrende dokumentasjon for en del administrative og faglige oppgaver. Denne dokumentasjonen finnes på papir og på sykehusets intranett.

I forkant av tilsynsbesøket ble følgende dokumenter gjennomgått:

• Målbeskrivelse for virksomheten, organisasjonskart med beskrivelse av foretakets og akuttseksjonens administrative og faglige oppbygging.
• Årsmelding
• Arbeids- og funksjonsbeskrivelse for virksomhetens personell
• Virksomhetens rutinehåndbok
• Standardinformasjon til pasienter
• Introduksjonsprogram for nytilsatte

I tillegg kommer den dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 12. juni.

I forbindelse med tilsynet har det vært følgende korrespondanse mellom sykehuset og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev fra Helsetilsynet i Telemark med varsel om tilsynsbesøk (03.04.2003)
• Ekspedisjon fra Sykehuset i Telemark HF, Psykiatrisk sykehusklinikk, med oversendelse av aktuell dokumentasjon (dato)
• Brev fra Helsetilsynet i Telemark med program for tilsynsbesøket (28.05.03)

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt helseforetaket v/direktøren den 03.04.03.

Formøte ble avholdt med ass.klinikksjef og seksjonsleder den 20.05.03

Åpningsmøte ble avholdt den 12.06.03 ved Seksjon for akuttpsykiatri, der syv personer var tilstede. Deltakerne på møtet er gjengitt i kapittel 6.

Intervjuer

Syv personer ble intervjuet. Liste over informantene finnes i kapittel 6.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Befaring ved Seksjon for akuttpsykiatri, post 19 B, samt ekspedisjonen ved Psykiatrisk sykehusklinikk. Ved befaringen ble det undersøkt hvordan registreringer og oppfølginger av mottatte henvisninger ble utført. Videre ble journaloppbevaring, oppbevaring av medikamenter, vaktrom og fellesarealer besiktiget. Revisjonsteamet hadde ikke særskilte merknader til det som ble observert ved befaringen
• Gjennomgang av journaler for de 10 sist utskrevne pasientene ved indremedisisnsk avdeling, Sykehuset Telemark, som var innlagt for selvmordsforsøk (intoxicatio)
• Gjennomgang av journaler for de 10 sist utskrevne pasientene fra post 19 B
• Gjennomgang av tvangsprotokoller
• Gjennomgang av prosedyrepermer
• Gjennomgang av avviksperm for registrering av feil og nesten feil ved legemiddelhåndtering

Sluttmøte ble avholdt ved Seksjon for akuttpsykiatri den 13.06.03 med syv personer tilstede. På møtet ble presentert de observasjoner og funn som er beskrevet i denne rapporten.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik og to merknader.

Tilsynet skulle avklare følgende punkter:

5.1.1. Om virksomheten sikrer at de ivaretar de rette pasientene

Kjerneoppgavene og målsetningen for virksomheten defineres og beskrives likt av informantene. Det ser ut til at Akuttseksjonen ivaretar alle pasienter med alvorlig psykisk lidelse som blir henvist med akutt behov for helsehjelp på spesialisthelsetjenestenivå.

I tillegg til denne målgruppen tar akuttpostene også imot pasienter som er i krisesituasjoner, uten at de har alvorlige psykiske problemer. Postene har også til enhver tid inneliggende pasienter som er gjennom akuttfasen, men som blir værende i avdelingen i påvente av annet behandlingstilbud.

5.1.2. Om det er sikret riktig kompetanse og nødvendig faglig oppdatering i henhold til oppgavene

Post 19 B har tilfredsstillende dekning i fagstillingene for sykepleiere og annet miljøpersonale. Stillingene for overlege, assistentlege, ergoterapeut, fysioterapeut og sosionom er besatt, men posten mangler psykolog.

Posten har utarbeidet program for internundervisning for miljøpersonalet. Det kjøres kontinuerlig opplæring i terapeutisk håndtering av utagerende pasienter. Den obligatoriske videre- og etterutdanningen for de ulike faggrupppene ved posten ivaretas av det felles utdanningstilbudet ved Psykiatrisk sykehusklinikk.

Psykiatrisk sykehusklinikk har faglige og adminsitrative prosedyrer, som er tilgjengelige for de ansatte. Post 19B har introduksjonsprogram for nytilsatte. I programmet inngår innføring i virksomhetens internkontrollsystem. Dette er tilgjengelig på intranett, samt i papirbasert versjon.

5.1.3. Om det er klarhet rundt ansvarsdeling, herunder medisinsk-faglig ansvar og rapporteringslinjer

De faglige og administrative rapporteringslinjene er kjent for de tilsatte.

Terapeutansvaret fordeles mellom legene og den kliniske sosionomen ved posten. Det ble opplyst at alle pasienter fikk utpekt pasientansvarlig lege. Dette var imidlertid ikke dokumentert i de 10 journalene som ble gjennomgått ved tilsynsbesøket.

Tilsvarende ble det opplyst at alle pasienter skulle få utarbeidet behandlings- og pleieplaner. Journalgjennomgangen viste at behandlingsplaner manglet i 4 og pleieplan i 8 tilfeller.

Journalgjennomgangen viste dessuten at halvparten av pasientene ikke var somatisk undersøkt.

5.1.4. Om behandlingstilbudet til personer som har forsøkt å begå selvmord sikres ivaretatt på en faglig forsvarlig måte, uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som får befatning med pasienten

Det liaisonpsykiatriske tilbudet fra Psykiatrisk sykehusklinikk til de somatiske avdelingene ved Sykehuset Telemark dekkes av egen psykiater tre dager i uken. For øvrig brukes vakthavende leger ved psykiatrisk avdeling. Ved gjennomgang av journaler til de siste 10 pasienter som var utskrevet fra indremedisinsk avdeling ved Sykehuset Telemark etter selvmordsforsøk (intoxicatio), fant vi at alle hadde fått forsvarlig faglig vurdering og tilbud om videre oppfølging.

5.1.5. Om virksomheten nyttiggjør seg erfaringer og annen informasjon i sitt forbedringsarbeid

Det finnes prosedyre og skjema for registrering av avvik, men disse er lite kjent av de ansatte.

Psykiatrisk sykehusklinikk har utarbeidet et skjema for registrering av pasienttilfredshet. Registreringene som gjelder akuttseksjonen er ennå ikke systematisert, og dermed ikke tatt i bruk i forbedringsarbeid.

Intervjuene og gjennomgangen av eksempler på avviksmeldinger viste at de ansatte ikke har en felles oppfatning om hva som skal anses som avvik (ut over tilfeller med pasient- og personellskader). Følgelig er det heller ikke en felles forståelse for hva som skal rapporteres og gjøres gjenstand for avvikshåndtering, risikoanalyse eller forbedringsarbeid.

Avviksskjema benyttes for registrering av feil og nestenfeil i legemiddelhåndteringen, men det mangler rutiner for systematisk oppfølging av uønskede hendelser også på dette området.

Akuttseksjonen har god dataoversikt over utviklingen av overbelegget ved postene. Disse dataene blir imidlertid ikke brukt for å sette inn systematiske tiltak i forhold til dette problemet.

Psykiatrisk sykehusklinikk har et eget kvalitetsutvalg. Dette var imidlertid ikke kjent på postnivå. Tilsatte er lite involvert i utvikling av prosedyrer.

5.1.6. Om virksomheten evaluerer bruk av tvang på en slik måte at det kan nyttiggjøres i forbedringsarbeid

Akuttseksjonen deltok i 2001 i et landsomfattende prosjekt der hensikten var å redusere bruk av tvang ved innleggelser. Dette viste seg å ha god effekt. Prosjektet ble ikke videreført. Det føres fortløpende registrering og statistikk vedrørende tvangsbruk.

Avvik og merknader på område 5.1. Styring og ledelse

Sykehuset Telemark HF, Seksjon for Akuttpsykiatri, post 19 B mangler system som sikrer tilfredsstillende registrering og håndtering av avvik.

Dette er avvik fra:

• Tilsynsloven § 3, første ledd og forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, se også helsepersonelloven § 16, første ledd. Se særlig internkontrollforskriften § 4, bokstav a, c, e, f, g og h som bl.a omhandler styring og ledelse.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er ingen felles oppfatning blant de ansatte av hva som skal anses som avvik. Det mangler kunnskap om hvordan eventuelle avviksregistreringer blir fulgt opp.
• Klager behandles kun enkeltvis, og ses ikke i sammenheng for å vurdere om det foreligger fellestrekk m.v.
• Det er ikke system for tilbakemeldinger til sengeposter eller ansatte som rapporterer avvik.
• Ledelsen ved Seksjon for akuttpsykiatri og post 19 B er oppmerksomme på situasjonen med konstant overbelegg, men har ikke laget plan for å redusere problemet.
• Det er ikke utpekt særskilte risikoområder i virksomheten som det er besluttet skal gjøres til gjenstand for særskilt forbedringsarbeid.

• Akuttposten har ikke rutiner for å dokumentere i journalene hvem som er pasientansvarlig lege.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

• Ved gjennomgang av 10 journaler og epikriser manglet opplysninger om hvem som var pasientansvarlig lege i 4 av disse.

• Det mangler rutiner for å sikre at pasienter blir somatisk undersøkt ved innleggelse i akuttposten.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

• Halvparten av de gjennomgåtte journalene manglet dokumentasjon på at pasientene var somatisk undersøkt

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for en merknad.

Tilsynet skulle avklare:

5.2.1. Om retten til vurdering er ivaretatt.

Vurderingene av henviste pasienter skjer i henhold til forskriftenes krav. Øyeblikkelig hjelp tilfeller ivaretas umiddelbart.

5.2.2. Om de alvorlig syke pasientene prioriteres foran dem med lettere psykiske lidelser.

Akuttposten har lav terskel for å ta imot henviste pasienter. Dette medfører at posten i noen tilfeller også mottar pasienter med lettere psykiske lidelser, som kunne fått et forsvarlig behandlingstilbud på annet omsorgsnivå.

5.2.3. Om informasjon om klageadgang sikres.

Pasienter som innlegges ved Akuttposten får gjentatt skriftlig og muntlig informasjon om muligheten for å klage på tvangsinnleggelser og tvangsmessig tilbakeholdelse i institusjonen, og tvangsbehandling av medisiner. Det gis hjelp med å klage. Kontrollkommisjonen kontaktes av de ansatte dersom pasienten er så dårlig at vedkommende selv ikke klarer å ta initiativ til å klage.

5.2.4. Om retten til øyeblikkelig hjelp blir ivaretatt

Pasienter med alvorlige sinnslidelse samt pasienter hvor det foreligger suicidalfare blir alltid tatt i mot som øyeblikkelig hjelp. Det bemerkes at Akuttposten også tar i mot pasienter hvor problemet ikke er alvorlig psykisk sykdom, jfr. Punkt 5.2.2 over.

5.2.5. Om spesialisthelsetjenestens plikt til å medvirke i arbeidet med individuell plan er ivaretatt

Akuttseksjonen anser at hovedansvaret for å utarbeide individuell planer ligger hos de kommunale tjenestene eller i distrikspsykiatriske sentre. Plikten til å utarbeide individuell plan er gjort kjent blant de ansatte. Det er også laget retningslinjer og gitt opplæring i å lage slike planer. Ledelsen ved seksjonen ønsker at det tas kontakt med kommunehelsetjenesten med tilbud om medvirkning ved utarbeidelse av planer for pasienter som trenger det. Det gjenstår ennå noe innsats før alle pasienter som har rett til individuell plan får dette tilbudet.

Merknader på område 5.2. Pasientrettigheter

• Akuttposten mangler rutiner som sikrer at pasienter som har krav på individuell plan blir informert om sin rettighet, samt får tilbud om utarbeidelse av slike planer.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet mal og retningslinjer for utarbeidelse av individuell plan
• Hovedansvaret for utarbeidelse av individuell plan er primært overlatt til kommunehelsetjenesten
• Det gjenstår ennå noe innsats for at alle pasienter som er berettiget til det, får tilbud om en individuell plan.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere en merknad.

Tilsynet skulle avklare:

5.3.1. Om samarbeidet er slik at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende behandlingskjede.

Akuttseksjonen har ukentlige videkonferanser om enkeltpasienter med DPS Notodden, Porsgrunn og Skien.

Det kom fram at Akuttavdelingen og DPS har ulik oppfatning når det gjelder oppgave- og ansvarsdeling for pasienter med alvorlige psykiske lidelser. Oppgave- og ansvarsfordelingen er heller ikke nedfelt skriftlig,

5.3.2. Om pasientene får tilbud på rett nivå i forhold til opptrappingsplanens intensjoner

Akuttseksjonen gir tilbud til pasienter i henhold til Opptrappingsplanens intensjoner. Det foreligger ikke ventelister.

En del pasienter i livskrise kunne ha blitt behandlet andre steder enn i akuttposten ved etablering av nye samarbeidsformer med DPS’ene og kommunehelsetjenesten.

Merknader på område 5.3. Oppgavefordeling innen spesialisthelsetjenesten

Merknad 1

• Oppgave- og ansvarsfordeling mellom postene ved Akuttseksjonen og de distriktspsykiatriske sentrene er hverken tydeliggjort eller nedfelt skriftlig.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Det opplyses at akuttpostene må ta imot pasienter med lettere psykiske lidelser fordi det ikke er andre behandlingstilbud

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

Tilsynet skulle avklare:

5.4.1. Om spesialisthelsetjenesten sikrer ivaretakelse av veiledningsplikten overfor komunehelsetjenesten

Akuttseksjonen forutsetter at generell psykiatrifaglig rådgivning og veiledning til kommunenene blir gitt fra de distriktpsykiatriske sentrene. Veiledning i enkeltsaker blir gitt til kommunene når pasientene har sammensatte og langvarige behov for hjelp. I slike tilfeller samarbeider akuttseksjonen om enkeltpasienter med kommunehelsetjenesten i opp til et halvt år etter utskriving.

|I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

I revisjonsteamet deltok:

Rådgiver Audhild Arnesen (revisjonsleder), ass. fylkeslege Otto Brun Pedersen (fagrevisor) Helsetilsynet i Telemark, og seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisor) Helsetilsynet i Buskerud.

I tillegg deltok ass. fylkeslege Torill Hagerup Jensen fra Helsetilsynet i Vest- Agder som observatør første dag.