INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Skien kommune har et system som sikrer at eldre som mottar hjemmesykepleie eller har plass i sykehjem blir medisinsk utredet når det oppstår mistanke om mental svikt. Beboere ved skjermet enhet følges fast opp av tilsynslege, mens hjemmeboende blir fulgt opp av primærlege i samarbeid med hjemmesykepleien. Hjemmetjenestene har faste møter med primærlegene. Helsetjenesten innhenter nødvendig råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten i forbindelse med utredning av demenssykdom, og overlege ved psykogeriatrisk avdeling ved Telemark sentralsjukehus har faste møter med tilsynslegen hver 6.uke. Ved gjennomgang av 5 journaler fra Gulset sykehjem hadde alle fått diagnosen aldersdemens og var medisinsk utredet blant annet av spesialisthelsetjenesten.

Informasjon til befolkningen om hvilke tilbud kommunens helsetjeneste har til demente og deres pårørende gis gjennom brosjyrer, informasjon via primærlege og tilsatte i pleie-og omsorgstjenesten. Kommunen har utarbeidet kvalitetsstandarder for de ulike pleie-og omsorgstjenestene.

Pleie-og omsorgstjenesten har vært gjennom en omfattende omorganisering, og organisering av en Bestillerenhet har ført til omfattende store endringer i saksbehandlingen. Det er utarbeidet en egen veileder for denne Bestillerenheten som omtaler trinnene i saksbehandlingsprosessen. Ved etterfølgelse av denne veilederen, sikrer kommunen et tilstrekkelig faglig grunnlag for å fatte vedtak, angivelse av hvilken hjelp som vil bli gitt og begrunnet vedtak. De vedtakene som vi gjennomgikk, var fattet på bakgrunn av medisinsk-faglige og sykepleiefaglige vurderinger, og begrunnet. Vi så ikke noen avslag på søknader. Kommunen mangler imidlertid et system for oppfølging / evaluering av vedtak, spesielt gjelder det ved overflytting fra bokollektiv til sykehjem, men også interne overflyttinger mellom skjermet enhet og annen sykehjemsavdeling.

På grunn av at Bestillerenheten bare har vært i funksjon i kort tid, er fylkeslegen usikker på hvordan vedtak som blir fattet i Bestillerenheten følges opp, eksempelvis hva som gjøres fra vedtak blir fattet om sjukeheimsplass til det effektueres dersom det ikke er ledig sykehjemsplass. Denne problemstillingen vil fylkeslegen følge opp.

Kommunen har et helhetlig kvalitetssystem, men en merker seg at prosedyrer utvikles enhetsvis/ avdelingsvis uten kopling til kvalitetssystemet.

Kommunen har opplæringsplan for hele pleie-og omsorgstjenesten, men det mangler en systematisk kompetanseheving innenfor området aldersdemens.

Til tross for at det ble opplyst om at tvangstiltak ble lite benyttet, avdekket revisjonen at kommunen ikke har en omforent beskrivelse av hva som menes med tvang, maktbruk og begrensede tiltak. Det mangler et system som kan dokumentere oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor aldersdemente.

Ved revisjonen ble det gjort funn som gir grunnlag for 3 avvik og 1 merknad.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gulset sykehjem med bokollektivet, og hjemmetjenestene i distrikt 4 i perioden 29.06.2001 (varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 18.og 19.09.2001 (tilsynsbesøk ble foretatt ved Gulset sykehjem).

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsyn i inneværende år, og er en del av det fellestilsyn som landets fylkesleger, etter oppdrag fra Statens helsetilsyn, skal gjennomføre med helsetjenestetilbudet til demente i minst to kommuner i hvert fylke. Fylkeslegen i Telemark har til hensikt å gjennomføre fem slike tilsyn i inneværende år. To av disse fellestilsynene gjennomføres i samarbeid med fylkene Buskerud, Vestfold og Telemark, dvs. forberedelsene er gjort i fellesskap fylkeslegekontorene mellom. I tillegg gjennomføres to tilsyn i hvert av disse fylkene med revisorer fra disse fylkeslegekontorene.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a. undersøkelse av om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Skien kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som fylkeslegen hadde bedt om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervju av relevant personell, befaring, og verifikasjon som innebærer sjekking av om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Foreliggende rapport kommenterer i liten grad ( utover det som framgår av hovedkonklusjonen ) de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav( krav som framgår av lov og / eller forskrift), eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Pleie-og omsorgsetaten i Skien har gjennomgått en vesentlig organisasjonsendring det siste året. Fra 01.06.01 er tjenestene organisert med en pleie-og omsorgssjef som leder av hele etaten. Kommunens tjenestetilbud inndelt i 5 distrikter med hver sin enhetsleder, og de 4 sykehjemmene ledes av egne enhetslededere.

For øvrig er det opprettet en egen Bestillerenhet. Hensikten med å opprette denne enheten, er å skille mellom forvaltning og drift, og dermed få til en mer ensartet vurdering av hjelpebehov. Bestillerenheten har ansvar for hele saksbehandlingsprosessen ved tildeling, avslag og bortfall av tjenester. Da denne bare har vært operativ i 3 uker, har vi ikke grunnlag ved dette tilsynet til å vurdere Bestillerenheten i sin helhet.

Gulset sykehjem har til sammen 101 plasser, fordelt på 5 avdelinger. Gulset sykehjem er det sykehjemmet i kommunen med flest tilrettelagte plasser for aldersdemente. Tilbudet til demente omfatter en skjermet enhet med 9 plasser, og en vanlig sjukeavdeling der en har samlet 25 aldersdemente. I tilknytning til sykehjemmet, ligger et bokollektiv med plass til 21 beboere fordelt på 3 etasjer. Dette bokollektivet har gjennomgang til sjukeavdelinga. Bokollektivet har egen bemanning, men nattevakta er tilknytta sjukeheimen. Tilsynet i Skien var avgrenset til Gulset sykehjem med særlig fokus på skjermet enhet, og hjemmetjenestene m/ bokollektivet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for pleie-og omsorgsetaten
• Hovedprinsipper for organisasjons-og stillingsplan for hjemmetjenestedistriktene og sykehjemmene i kommunen
• Enhetens verdigrunnlag og målsettinger
• Metodebok for pleie-og omsorgstjenesten i kommunen
• Informasjonsbrosjyre for Bestillerenheten
• Vegleder for Bestillerenheten, en håndbok for saksbehandlere
• Informasjonsbrosjyre for bokollektiv i kommunen
• Plan for organisering av tilrettelagt og heldøgns bemannet tilbud til demente i Skien kommune
• Kriterier for inntak ved skjermet enhet, Gulset sykehjem
• Funksjonsbeskrivelse av sykehjemmene i kommunen
• Anamneseskjema, vurderingsskjema og beboeropplysningsskjema
• Utvikling av standarder for institusjonstjenester og hjemmetjenester
• Rutiner for begjæring om oppnevning av hjelpeverge

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varslingsbrev av 29.06.01
• Dokumentasjon fra Skien kommune ble overlevert til fylkeslegen 11.09.01
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a. opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med brev 12.09.2001. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Vi ba også i brevet om ytterligere dokumentasjon som vi ønsket å få framlagt på revisjonsdagen.

I brevet fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Skien kommune v/ rådmannen 29. juni 2001. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 03.09.2001. Tidspunktet for tilsynsbesøk ble fastsatt til 18.og 19.09.2001.
• Formøte ble ikke avholdt.
• Åpningsmøte ble gjennomført den 18.09.2001. Her ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Intervjuer: 13 personer ble intervjuet.
• Befaring: Det ble gjennomført befaringsbesøk på skjerma enhet og 4.etasje på sykehjemmet, samt i 3.etasje på bokollektivet
• Verifikasjoner:
  Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Rutiner/prosedyrer for demensutredning
• Dokumentasjon for innhenting av samtykke
• Avdelingens avviksregistrering for det siste halve året
• Registreringslister eller tilsvarende for bruk av tvang i avdelingen / enheten.
• Kopi av 3 siste vedtak (til sammen 9)
• til demente brukere som er fattet vedrørende hver enkelt av følgende:
• skjerma enhet
• langtidsopphold ved sykehjemmet ( ordinær sykehjemsavdeling)
• hjemmesykepleie

Den samlede pasientjournalen ( legenotater og sykepleiedokumentasjon – herunder kardex,mv.) til

• 2 beboere med demensdiagnose, og som har plass i ordinær sykehjemsavdeling
• 3 beboere i skjermet enhet
• 2 brukere over 80 år med tegn på mental svikt i hjemmesykepleien.
• 3 beboere i bofellesskapet

• Sluttmøte ble avholdt 19.09.01. Her ble det redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort, samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen. På oppsummeringsmøte ble representanter for kommunen gitt anledning til å oppklare eventuelle uklarheter og/eller åpenbare misforståelser med hensyn til forhold som var blitt observert.

Område 1.

Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd

Merknad 1

Kommunen har et helhetlig kvalitetssystem, men det er ikke tilstrekkelig implementert i virksomheten.

• Nye prosedyrer utvikles avdelingsvis / enhetsvis, uten kopling til kvalitetssystemet.
• Det er ikke etablert og tatt i bruk et system for avvikshåndtering, herunder system for analyser og korrigerende tiltak
• Det er ikke noen systematisk opplæring for alle som jobber med personer med mental svikt, og det er lite avdelingsovergripende bruk av slik kompetanse

Område 2.

Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad på dette området

Område 3.

Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud

Avvik 1

Kommunen har ikke rutiner som sikrer at det i hjemmetjenestene systematisk blir innhentet kompetent samtykke ved tildeling av tjenester til aldersdemente.

Avvik fra: Pasientrettighetsloven § 4-1 og § 4-6 andre ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det sikres ikke en systematisk innhenting av samtykke fra nærmeste pårørende der søkere mangler samtykkekompetanse.
• Virksomhetens egne saksbehandlingsrutiner fravikes ved at det ikke foreligger søknadsskjema med søkers underskrift.

Kommunen mangler system for oppfølging / evaluering av vedtak

Avvik fra: Kommunehelsetjenesteloven § 2-1

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har ikke innarbeidet system for oppfølging av vedtak
• Pasienter som er overflyttet fra sykehjemsavdeling til skjerma enhet har ikke fått nytt vedtak
• Beboere fra bokollektiv som har flytte over til sykehjemsavdeling eller skjerma enhet har ikke fått nytt vedtak

Område 4.

Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Avvik 1

Kommunen har ikke et system som kan dokumentere oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor aldersdemente.

Avvik fra Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, annet ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke noe system som dokumenterer oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak
• Det foreligger ingen beskrivelse av hva tvang er og det er gjort lite for å etablere en omforent forståelse av begrepet og beskrive tiltak der det kan være aktuelt for å unngå det.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Kst.fylkeslege Svein-Erik Ekeid
Underdirektør Martin Rutherfurd
Fylkessykepleier Audhild Arnesen (revisjonsleder)
Førstekonsulent Randi Sigurdsen ( observatør 1. dag )