INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve.
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Organisering av tenestetilbodet og internkontroll
• Saksutgreiing og dekking av grunnleggande behov
• Korleis medisinsk fagleg utgreiing og diagnostikk blir sikra, herunder medikamenthandtering.

Tokke kommune har etablera kvalitetssystem for helse- og sosialetaten med felles oppbygging for alle avdelingar. Internkontrollen er ein integrera del i kvalitetssystemet. Der er oppretta eit kvalitetsutval som overordna organ for kvalitetsutvikling i helse- og sosialetaten. Utvalet har mandat for sitt arbeid, og det føres referat frå møta.

Kven som er systemansvarleg for kvalitetssystemet er definert og kjend i verksemda. Dei fleste helselovar er kjende og tilgjengelege, men det føreligg ikkje rutinar for oppdatering. Nokre prosedyrar som finnes på dei revidera områda, manglar hendvising til kva for eit lovverk som regulerer den aktiviteten prosedyren gjeld for.

Tilsynet avdekka at alle dei intervjua har kjennskap til kommunen sin organisering av pleie- og omsorgstenesta, dei kjenner sin plass i organisasjonen og kven som er næraste overordna. Kommunen nyttar fleire omgrep om same tilbod innanfor pleie- og omsorgstenesta, noko som gjer det vanskeleg å forstå kva slags tenestetilbod som er omtala. Kommunen gjennomfører systematiske opplæringstiltak, og har ein opplæringsplan for dette.

Tilsynet avdekka at sakshandsaminga i høve til tildeling av tenestar ikkje er i samsvar med kravet frå styresmaktene. Fleire søknader om tenestar er skrivne av personalet, utan at det kommer fram at dei skriver for søkaren.

Kommunen nyttar skjema for å kartlegge kva for hjelp søkjaren har behov for, og dei faktiske forhold og vurderingar som leggast til grunn, kjem frem av vedtaket. Fleire vedtak om heimetenester manglar spesifisering av kva slags hjelp brukaren får, omfang av tiltaka og kva tid hjelpa vil bli gitt. Kommunen viser i mange høve til feil lovgrunnlag når det blir fatta vedtak om opphald i sjukeheimen.

Kommunen har fast tilsynslege med ansvar for sjukeheimen. Tilsynslegen følgjer opp pasientane på fast dag i veka, og følgjer i tillegg opp pasientane ved behov. Det blir ikkje gjort systematiske legeundersøkingar av pasientar ved innlegging og utskriving. Medisinsk undersøking og behandling blir journalførd i elektronisk pasientjournal på legekontoret. Tilsynet avdekka og at legejournalen ikkje er tilgjengeleg utanom legekontoret si opningstid. Opplæring i medikamenthandsaming blir gjennomført systematisk, og det blir gitt skriftleg delegasjon for andre enn sjukepleiar og vernepleiar til å dele ut medisinar frå dosett.

Revisjonen avdekka 5 avvik og 2 merknader. Avvika er omhandla i kap. 5 og er følgjende:

• Sakshandsaminga av søknader om pleie- og omsorgstenester er mangelfull
• Kommunen sikrar ikkje forsvarleg utdeling av legemidlar ved behov til pasientane i sjukeheimen
• Pasientane er ikkje sikra systematisk legeundersøking ved opphald i sjukeheimen
• Kommunen har ikkje ein samla pasientjournal for pasientar i sjukeheimen.
• Det er ikkje peikt ut journalansvarleg person i sjukeheimen

I tillegg blei det gitt følgjende merknader:

• Kommunen er ikkje konsekvent i sin benevning på same tenestetilbod i sjukeheimen
• Kommunen sikrar ikkje at dei tilsette har tilgang til oppdatert lovverk, og at skriftlege prosedyrar viser til aktuelt lovverk

Dato: 29.09. 2003

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Tokke kommune i perioden 08.04.2003 – 17.06.2003. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Telemark i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Tall frå kommunen sitt forslag til pleie- og omsorgsplan for 2003 – 2020, syner at Tokke kommune har 2 489 innbyggarar i 2003. Kommunen hadde ein høg andel eldre i 1998. Andel eldre over 80 år vil auke med 13 % frå 1998 til 2007 (Tall frå HPE – Rapport 1/2002. Dei tall som står i rapporten, er tall frå SSB).

Pleie- og omsorgstilbodet i Tokke kommune består av :

• Tokke helsesenter med 34 plassar i sjukeheimsavdeling for kort- og langtidsopphald. Av desse plassane er 6 reservera for aldersdemente i Skjerma eining.
• Tokke omsorgssenter med 15 omsorgsbustader tildela etter lov om sosiale tenester. Bebuarane får heimesjukepleie etter behov på same vis som dei som bur i eigne heimar.
• Mo alderspensjonat (3 plassar)
• Høydalsmo alderspensjonat ( 8 plassar og to frittståande bustader)
• Lårdal alderspensjonat (7 plassar og ein frittståande bustad)
• Åmdals verk alderspensjonat (7 plassar og ein frittståande bustad) . Her er det mellombels stengt.
• Åheim med 5 bustader for funksjonshemma
• Heimesjukepleie og heimehjelp

Kommunen har ein organisasjonsmodell der helse- og sosialsjefen er øvste leiar for etaten. Pleie- og omsorgsleiar er fagleg og administrativt ansvarleg for sjukeheimen, heimetenestene og tenestene til menneske med psykisk utviklingshemming. Det er ein avdelingssjukepleiar med det daglege ansvaret for sjukeheimen og ein avdelingssjukepleiar som har det daglege ansvaret for heimetenestene og tiltak for psykisk utviklingshemma.

På det tidspunkt revisjonen blei gjennomførd var pleie- og omsorgsleiar i ein lengre permisjon. Kommunen har tilsatt vikar i stillinga.

I Fylkeslegen i Telemark sitt tilsyn med Tokke helsesenter i mai 1996 blei det påpeika 7 avvik og 8 merknader. Helsetilsynet i Telemark sitt tilsyn i år viste at det var avvik på fleire av dei same områda som i 1996.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Oversikt over pleie- og omsorgstenesta med den funksjonsinndelinga den har.
• Organisasjonskart eller anna beskriving der ansvarsforhold og mynde går fram, samt stillingsomtaler for sentrale stillingar i forhold til tilsynet
• Verksemdas målsetting
• Oversiktsliste over tilsette i pleie- og omsorgstenesta (namn, arbeidsstad, stilling og stillingsstorleik)
• Verksemdas kvalitetssystem, innhaldsliste og omtale av kvalitetssystemet.
• Samansetting og mandat for kvalitetsutval for helse- og sosialetaten i Tokke kommune
• Prosedyrar på fleire av dei forhold som revisjonen retta seg mot, herunder prosedyre for medikamenthandtering, tildeling av tenester mv
• Prosedyre for avviksregistrering, skjema for avviksregistrering og prosedyre for avvikshandtering og korrigerande tiltak.
• Årsmelding for pleie- og omsorgsavdelinga for 2002
• Høyringsutkast til ny pleie- og omsorgsplan 2003-2020.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Telemark:

• Varsel om systemrevisjon, brev frå Helsetilsynet i Telemark av 8. april 2003
• Gjennomføring av verifikasjonar, brev frå Helsetilsynet i Telemark av 22. mai 2003
• Oversending av dokumentasjon, brev frå Tokke kommune
• Program for tilsynsbesøket 17.06.2003, brev frå Helsetilsynet i Telemark 6. juni 2003

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

• Melding om tilsyn blei send ut 8. april 2003.
• Formøte blei ikkje halde.
• Verifikasjonar blei gjennomførd i kommunen 05.06.03
• Opningsmøte blei halde den 17. juni 2003 i tidsrommet 08.30 til 09.00 i Tokke helsesenter.

Intervju
9 personar blei intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

• Gjennomgang av pasientjournalane til dei 5 pasientane som har vore lengst innlagt i sjukeheimen.
• Gjennomgang av pasientjournalane til de 5 sist innlagte pasientane i sjukeheimen.
• Dei 10 siste vedtaka m/ vedlegg (søknadsskjema, legeerklæring, kartleggingsskjema o.l) som er fatta for brukarar i heimetenesta.
• Dei 10 siste vedtaka m/ vedlegg (søknadsskjema, legeerklæring, kartleggingsskjema o.l) som er fatta for brukarar i institusjon (korttidsopphald).
• 10 siste vedtaka m/ vedlegg (søknadsskjema, legeerklæring, kartleggingsskjema o.l) som er fatta for brukarar i institusjon (langtidsopphald).
• Kopi av oversikt (liste) der alle søknadar om heimetenester og opphald i sjukeheim for 2002 og 2003 går fram.
• Klager på vedtak om tildeling av tenester med vedlegg til saka
• Retningslinjer for opplæring der andre enn sjukepleiar eller vernepleiar delar ut medisinar (for heimetenesta og sjukeheimen).
• Oversikt over tilsette med delegasjon til å dele ut medisinar (for heimetenesta og sjukeheimen).

Sluttmøte var halde den 17. juni 2003 i tidsrommet 15.15 til 15.45.

Område 1:

Organisering av tenestetilbodet og internkontroll

Ved revisjonen ble det ikkje gjort funn som gav grunnlag for å konstatere avvik på dette området.

Dette er basert på følgjande observasjonar:

• Alle dei intervjua kjenner sin plass i organisasjonen og kven som er nærmaste overordna
• Det er nyleg utarbeid stillingsomtaler på sentrale stillingar
• Kommunen har utarbeida kvalitetssystem for helsetenesta med internkontrollsystemet som ein integrera del. Det er vedteke felles oppbygging av kvalitetssystemet for alle avdelingar i helse- og sosialetaten. Systemet er godkjend av helse- og sosialsjefen. Det er definera og kjend kven som er systemansvarleg.
• Kommunen sitt internkontrollssystem og relevante prosedyrar i forhold til revisjonen var kjend av dei tilsette.
• Kommunen har etablera kvalitetsutval som styrande organ for kvalitetsarbeidet. Utvalet er samansett av leiarane for dei ulike deltenestene. Det er utarbeidd mandat for utvalet, og det føres referat frå møta.
• Opplæring føregår systematisk på dei reviderte områda. Kommunen har utarbeidd opplæringsplan. Opplæring og stønad til utdanning føregår som ein viktig del av kommunen sin rekruttering av helsepersonell.
• Dei fleste helselovar er kjend og tilgjengeleg for dei tilsette.

Ved revisjonen ble det gjort funn som gav grunnlag for to merknader på dette området

Merknad 1.1

• Kommunen er ikkje konsekvent i sin benevning av same tenestetilbod i sjukeheimen

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Fleire av dei intervjua nytta fleire forskjellige omgrep på langtidsopphald i sjukeheimen, og mange var ikkje kjent med at kommunen si aldersheimavdeling var omgjort til sjukeheimsavdeling.
• Skriftlege prosedyrar, enkeltvedtak til brukarane syner at kommunen nyttar 8 forskjellige omgrep på same tenestetilbod. For langtidsopphald i sjukeheimen omtalas som: langtid, fast plass, langtidsopphald i institusjon, opphald i institusjon, opphald i Tokke helsesenter, plass i institusjon, fast plass i sjukeheimsavdelinga og opphald i aldersheimavdelinga

Merknad 1. 2

• Kommunen sikrar ikkje at dei tilsette har tilgang til oppdatert lovverk, og at skriftlege prosedyrar viser til aktuelt lovverk

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det er ikkje kjent kven som har ansvar for å holde tenesta oppdatera på lovverket
• Det føreligg ikkje rutinar for oppdatering
• Nokre prosedyrar manglar hendvisning til det lovverk som er mest relevant . Til dømes viser ”Prosedyre for føring av kardex”, kap. 4, til kvalitetssystemets krav under referansar. Kardex er ein del av pasientjournalen. Viktige referansar til denne prosedyre er: Lov om helsepersonell § 39 Plikt til å føre journal og forskrift om pasientjournal og forskrift om pasientjournal

Område 2:

Saksutgreiing og dekking av grunnleggande behov

Avvik 2.1

Sakshandsaminga av søknader om pleie- og omsorgstenester er mangelfull

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene :

• Forvaltningsloven §§ 16,17, 24, 25 og 27 tredje ledd jf. kommunehelsetjenesteloven §§ 2-1 og 2-4.

Avviket er basert på følgjande observasjonar

• Kommunen manglar rutinar for å vurdere om pasienten har samtykkekompetanse
• I 15 av 19 vedtak om opphald i sjukeheimen er det vist til feil lovheimel
• Fleire søknader om institusjonsopphald og heimetenester er skrivne av personalet, utan at det kommer fram at dei skriver for søkaren. 10 av 19 søknader om kort-/ langtidsopphald og 7 av 9 søknader om heimetenestar manglar underskrift av søkar evt. pårørande som kan stadfeste at søknaden er i samsvar med brukaren sitt ønske.
• Vedtak om heimetenester angir ikkje kva slags hjelp, omfang og kva tid hjelpa skal gjevast.
• Det blir ikkje fatta nye vedtak ved endring av tenestebehov i heimetenesta.
• Det føreligg ikkje prosedyre for at det skal fattast nytt skrifteleg enkelt vedtak når innhaldet i tenestetilbodet endrast.

Område 3:

Korleis medisinsk fagleg utgreiing og diagnostikk blir sikra, herunder medikamenthandtering.

Avvik 3.1

Kommunen sikrar ikkje forsvarleg utdeling av legemidlar ved behov til pasientane i sjukeheimen

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Legemiddelforskriften § 8 nr. 5, kommunehelsetjenesteloven § 6-3, helsepersonelloven § 16

Avviket er basert på følgjande observasjonar

• Det framkom i intervju at hjelpepleiarar i sjukeheimen deler ut behovsmedisinar (ordinera av lege) til pasientane utan at tablettane blir tekne frå i standgjorte pasientdoser. Behovsmedisinar til fleire pasientar ligg i same dosett med mange ulike slag tablettar som er tekne ut frå originalemballasjen
• Verifikasjon synte at tablettane for behovsmedisinering ikkje var forsvarleg oppbevart ved at dei ikkje kan identifiserast etter at dei er tekne ut av originalemballasjen. Lokk påført medikamentnamn kunne lett forbytast.
• Kommunen hadde ikkje nedskrivne rutinar for utdeling av behovsmedisiner av hjelpepleiar i sjukeheimen.

Avvik 3. 2

Pasientane er ikkje sikra systematisk legeundersøking ved opphald i sjukeheimen

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Pasientjournalforskriften § 8 e, kommunehelsetjenesteloven § 6-3, helsepersonelloven § 16

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen gjennomfører ikkje systematiske legeundersøkingar av pasientar under opphald i sjukeheimen.
• Pasientane sin tilstand ved innlegging og utskriving kjem ikkje fram av journalen.
• Pasienten si sjukehistorie (anamnese) kommer ikkje klart fram i pasientjournalen i sjukeheimen
• Kommunen har ikkje prosedyre som sikrar systematisk og periodisk legeundersøking.

Avvik 3. 3

Kommunen har ikkje ein samla pasientjournal for pasientar i sjukeheimen.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Pasientjournalforskriften § 5, første ledd.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Pasientjournalen i sjukeheimen manglar dei viktigaste legeopplysningane
• Legeopplysningar om sjukeheimspasientane blir førte i elektronisk journalsystem i kommunelegekontoret, og tilgang til legeopplysningane er ikkje sikra utanom legekontorets opningstid.
• Kommunen har ikkje skriftlege rutinar for føring av legejournal i sjukeheimen.

Avvik 3. 4

Kommunen har ikkje peikt ut journalansvarleg person i sjukeheimen.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Pasientjournalforskriften § 6. kommunehelsetjenesteloven § 6-3, helsepersonelloven § 16

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Journalansvarleg person er ikkje utpeika for sjukeheimen
• Det kjem ikkje fram av journalane kven som er journalansvarleg.
• Ved intervjua kom det fram at personalet ikkje var kjende med kven som var journalansvarleg.

Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Telemark deltok:

• Rådgjevar Anne Marie Moen Vollan (revisjonsleiar)
• Underdirektør Geir Mjøen (revisor)
• Assisterande fylkeslege Hans Erichsen (revisor)
• Rådgjevar Trine Evensen (observatør frå samfunnsavdelinga hjå Fylkesmannen i Telemark)