INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag for systemrevisjonen
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Undersøkelse (diagnostikk) og behandling
• Pasientrettigheter og dokumentasjon
• Organisering og ledelse

De ansatte ved Bamble psykiatriske senter (BPS) som vi intervjuet har et tydelig bilde på målgruppens/pasientenes behov og utviser et tydelig engasjement i forhold til sin jobb. Det er imidlertid mindre fokus på systematisk planlegging av behandlings- og rehabiliteringstiltak. Virksomheten opplyser å ha hyppige behandlingsmøter, men formaliserer og skriver lite av dette ned som journalnotater og lignende. Det er lagt til rette for faglig oppdatering for de ansatte gjennom interne kurs/møter og faste studiedager i turnusen. I intervjuene med de ansatte fremkommer det imidlertid at planlagte kurs ikke alltid blir gjennomført. I likhet med den øvrige avvikshåndteringen i virksomheten, er det uklar praksis i forhold til avvik i legemiddelhåndteringen.

BPS har rutiner for å sikre pasientenes rett til medvirkning i behandlingen. Virksomheten har også et system for å vurdere pasientenes samtykkekompetanse. Der pasienten ikke har slik samtykkekompetanse, er det imidlertid uklart hvem som kan samtykke på pasientens vegne. Det fremkommer heller ikke alltid av pasientenes journal hvem som er pasientens nærmeste pårørende. De ansatte er godt kjent med pasientens rett til individuell plan. Det er gitt opplæring om dette og det forsøkes å oppnå pasientens samtykke/medvirkning ved utarbeidelse av individuelle planer. Likevel har ingen pasienter som har rett til en individuell plan, fått utarbeidet en slik plan på det tidspunkt tilsynet ble gjennomført.

Sykehuset Telemark HF – psykiatrisk sjukehusklinikk har deler av et internkontrollsystem for sin virksomhet på plass. Dette inkluderer også den delen av virksomheten som er lokalisert til BPS. BPS har imidlertid ikke et fungerende avvikssystem som sikrer kontinuerlige forbedringstiltak der det er nødvendig. Vi har ikke funnet at virksomheten har en oppdatert beskrivelse av hvordan BPS er organisert, men ansvarslinjene i organisasjonen er likevel godt kjent blant personalet. Det medisinsk-faglige ansvaret for tjenesten er plassert hos navngitt overlege. Det opplyses at aktuelt lovverk for tjenesten finnes lett tilgjengelig for alle ansatte, men av den dokumentasjonen vi har fått oversendt, ser vi at det vises til lovverk som er opphevet.

Ved tilsynet ble det avdekket seks (6) avvik fra myndighetskravene. Det ble også gitt en (1) merknad.

Avvik:

• Et flertall av pasientene har ikke journalførte skriftlige planer for behandlingen de får ved Bamble psykiatriske senter
• Der pasienten ikke har samtykkekompetanse, mangler Bamble psykiatriske senter system som sikrer at det blir avklart hvem som kan samtykke på vegne av pasienten
• Gjennomgang av 17 pasientjournaler viste at samtlige manglet opplysninger om hvem som var journalansvarlig
• Pasienter får ikke oppfylt sin rett til å få utarbeidet individuell plan
• Bamble psykiatriske senter har ikke døgnkontinuerlig vaktordning som sikrer at kvalifisert personell med tilstrekkelig medisinsk/sykepleiefaglig kompetanse alltid er tilstede
• Bamble psykiatriske senter har ikke rutiner for å sikre at avvik fra helselovgivningen blir avdekket, rapportert og rettet opp

Merknad:

• Når pasienter innlagt ved Bamble psykiatriske senter har behov for somatisk legetilsyn, får pasienter i stor grad dette utført ved legevakten i Bamble kommune, selv om det ikke foreligger en øyeblikkelig hjelp situasjon

Dato: 15. september 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Telemark – psykiatrisk sjukehusklinikk, deler av seksjon for psykiatrisk rehabilitering lokalisert til Bamble psykiatriske senter i perioden 31.03. 2003 - 27.05.2003. Det er flere grunner til at BPS ble ført opp som en del av Helsetilsynet i Telemark sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Psykiatri er av Helsetilsynet sentralt valgt ut som landsomfattende tilsynsområde i 2003. Midtveis i opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2006 er det interessant å få inn statusrapporter. Likeledes er det interessant å se om den statlige overtagelsen av spesialisthelsetjenesten har hatt noen innvirkning på tjenestetilbudet. BPS har heller ikke tidligere har hatt tilsynsbesøk fra Helsetilsynet i Telemark.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial

Psykiatrisk sjukehusklinikk ved Sykehuset Telemark HF gir et spesialisert behandlingstilbud innen det psykiske helsevernet i Telemark.

Psykiatrisk sjukehusklinikk har i dag ca 140 døgnplasser, ca 20 dagplasser og et spesialisert poliklinisk tjenestetilbud. Klinikken har ca 350 årsverk.

Klinikken er delt inn i 4 seksjoner:

• Seksjon for akuttpsykiatri
• Seksjon for alderspsykiatri
• Seksjon for intermediærpsykiatri
• Seksjon for psykiatrisk rehabilitering

I dette tilsynet har vi sett nærmere på deler av seksjon for psykiatrisk rehabilitering. Denne seksjonen gir behandlingstilbud til personer som har langvarige og alvorlige psykiske lidelser med betydelig nedsatt funksjonsevne. Behandlingopphold kan vare fra noen uker til flere år. Innleggelsene kan være frivillige eller under tvunget psykisk helsevern. Seksjonens målsetting er å gi et behandlingstilbud som i stor grad er rettet inn mot individuelle behov, og der ønsket resultat er at pasientene skal tilbakeføres til egne boliger i sine respektive hjemkommuner.

Seksjonen består av en åpen og en lukket post med til sammen 24 plasser ved Bamble psykiatriske senter. Ved Sykehuset Telemark (ST) i Skien er det en lukket post med 12 plasser, og 9 plasser ved sikkerhetspost som også har sikringsdømte pasienter. I tillegg er en poliklinikk med avdeling både i Skien og Bamble knyttet til seksjonen. Behandlingspersonalet utgjør til sammen ca 134 stillinger.

Vi har avgrenset dette tilsynet til den delen av virksomheten som er lokalisert til Bamble psykiatriske senter, ca. 30 km fra Psykiatrisk sjukehusklinikk i Skien og fagmiljøet der. Bamble psykiatriske senter har to poster, A og B, for langtidsbehandling og rehabilitering. Pasientene er mennesker med alvorlig kronisk sinnslidelse. Post A er lukket og post B er åpen. Postene har til sammen 24 plasser. Det gis også poliklinisk ettervern til enkelte utskrevne pasienter.

Ved tilsynsbesøket var deler av virksomheten midlertidig flyttet ut pga byggmessige utbedringer. Pasientbelegget var som følge av dette redusert til 17 plasser. Klinikkledelsen opplyste at virksomheten ved Bamble psykiatriske senter er under vurdering, da sykehusets leieforhold i de nåværende lokalene utløper i 2005.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart (opplyses i oversendelsesbrevet å ikke være korrekt)
• ”Velkommen til BPS ” - Tilnærmet likelydende introduksjonsperm ved begge postene rettet spesielt mot nytilsatte. Permene inneholder informasjon om avdelingen/posten (filosofi og målsetting), holdninger, rutiner ved posten, sykepleier dokumentasjon m/retningslinjer, arbeidsbeskrivelse for primærsykepleiere/sekundærkontakt, rammer for skriving av sykepleieplan/arbeidsplan, psykisk helsevern lov og etiske retningslinjer
• Turnusplaner for begge postene
• Prosedyreperm for Psykiatrisk sjukehusklinikk
• Diverse rutiner som ikke er satt inn i noen prosedyreperm
• Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier
• Opplæringsplan for post B
• Oversikt over bruk av tvangsmidler/mekaniske og korttidsvirkende legemidler for siste år for begge postene
• Oversikt over tvangsbehandling med medikamenter ved begge postene i 2003

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

• Fra Helsetilsynet i Telemark 31.03.2003: Varsel om tilsyn med Sykehuset Telemark HF, psykiatrisk sjukehusklinikk, deler av seksjon for psykiatrisk rehabilitering lokalisert til Bamble psykiatriske senter den 27.05.2003
• Fra Sykehuset Telemark HF, psykiatrisk sjukehusklinikk 13.05.2003: Oversendelse av dokumentasjon
• Fra Helsetilsynet i Telemark 21.05.2003: Program for Helsetilsynet i Telemark sitt tilsynsbesøk

I tillegg til ovennevnte har det også vært telefonisk kontakt og kommunikasjon via e-post mellom kontaktperson i virksomheten og revisjonsleder hos Helsetilsynet i Telemark

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.03.2003. Tid, sted, tema og bakgrunn for tilsynsbesøket ble presentert for virksomheten. I tillegg fremgikk det hva slags dokumentasjon Helsetilsynet i Telemark ønsket oversendt i forkant av tilsynet og senest innen 13. mai 2003.

Formøte ble avholdt 09.04.2003. Hensikten med møtet var å utveksle relevent informasjon i forkant av selve tilsynsbesøket. Helsetilsynet i Telemark redegjorde kort for bakgrunn og tema for tilsynet og virksomheten ga en kort presentasjon av sin organisasjon og sitt tjenestetilbud. I tillegg utdypet Helsetilsynet i Telemark hva slags type dokumentasjon vi ønsket tilsendt i forkant av tilsynsbesøket.

Åpningsmøte ble avholdt 27.05.2003 kl. 08.30 - 09.00. Her ble det gitt informasjon fra Helsetilsynet i Telemark om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet (hvem som ble intervjuet fremkommer i tabellen under pkt. 6).

Befaring: Det ble ikke gjennomført befaring.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av journalene til samtlige innlagte pasienter (17 i alt, derav 5 innlagt til tvunget psykisk helsevern). For en pasient var det ikke mulig å finne dokumentasjon på at somatisk undersøkelse var gjennomført. Ellers var journalene ført på tilfredsstillende måte, med unntak av det vi har kommentert under pkt. 5
• Gjennomgang av tvangsprotokollene. Tvangsprotokollene var ført på tilfredsstillende måte

Sluttmøte ble avholdt 27.05.2003 kl. 15.00 - 15.30. Her ble de observasjoner Helsetilsynet i Telemark hadde gjort i løpet av tilsynet fremlagt.

Område 1:

Undersøkelser (diagnostikk) og behandling

Avvik 1-1:

Et flertall av pasientene har ikke journalførte skriftlige planer for behandlingen de får ved Bamble psykiatriske senter.

Avvik fra: Forskrift om pasientjournal § 8 første ledd, bokstav f.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Opplysninger gitt i intervju
• Ved gjennomgang av journalene til 17 inneliggende pasienter, der det fremgikk at ingen hadde fått utarbeidet behandlingsplaner
• Pleieplaner forelå i kun 6 av de 17 journalene som ble gjennomgått.

Område 2:

Pasientrettigheter og dokumentasjon

Avvik 2-1:

Der pasienten ikke har samtykkekompetanse, mangler Bamble psykiatriske senter system som sikrer at det blir avklart hvem som kan samtykke på vegne av pasienten.

Avvik fra: Pasientrettighetsloven § 4-6

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Opplysinger gitt i intervju
• Det foreligger ingen skriftlige retningslinjer for hvem som har myndighet til å samtykke på vegne av pasienten når denne ikke har samtykkekompetanse
• Det foreligger ingen henvisninger til aktuelt lovverk
• Det fremkommer ikke av journal hvem som samtykker på vegne av pasienten der pasienten ikke har samtykkekompetanse

Avvik 2-2:

Det fremgår ikke av pasientens journal hvem som er journalansvarlig.

Avvik fra: Forskrift om pasientjournal § 6 tredje ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av 17 pasientjournaler viste at samtlige manglet opplysninger om hvem som var journalansvarlig

Avvik 2-3:

Pasienter får ikke oppfylt sin rett til å få utarbeidet individuell plan.

Avvik fra: Psykisk helsevernlov § 4-1, jfr spesialisthelsetjenesteloven § 2-5.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Opplysninger gitt i intervju
• Gjennomgang av 17 pasientjournaler der det fremgikk at ingen hadde fått utarbeidet en individuell plan

Område 3:

Organisering og ledelse med fokus på intern kontroll

Avvik 3-1:

Bamble psykiatriske senter har ikke døgnkontinuerlig vaktordning som sikrer at kvalifisert personell med tilstrekkelig medisinsk/sykepleiefaglig kompetanse alltid er tilstede.

Avvik fra: Forskrift om godkjenning av institusjon som skal ha ansvar for tvunget psykisk helsevern § 5 tredje ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Opplysninger gitt under intervjuene
• Turnusplaner for post A og B

Avvik 3-2:

Bamble psykiatriske senter har ikke rutiner for å sikre at avvik fra helselovgivningen blir avdekket, rapportert og rettet opp.

Avvik fra: Tilsynsloven § 3, første ledd, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, bokstav g.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervjuene fremkom det usikkerhet i forhold til hvordan avvik skal rapporteres på de reviderte områdene
• Gjennom intervjuene fremkom det usikkerhet i forhold til hvordan rapporterte avvik skulle håndteres, spesielt gjaldt dette avvik der det var nødvendig å iverksette korrigerende tiltak for å hindre gjentagelse
• Dokumentgjennomgangen viste at Bamble psykiatriske senter hadde tre ulike avviksskjema

Merknad 3-1:

• Når pasienter innlagt ved Bamble psykiatriske senter har behov for somatisk legetilsyn, får pasienter i stor grad dette utført ved legevakten i Bamble kommune, selv om det ikke foreligger en øyeblikkelig hjelp situasjon.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Telemark deltok:

• Underdirektør Geir Mjøen (revisjonsleder)
• Rådgiver Randi Sigurdsen
• Assisterende fylkeslege Otto Brun Pedersen