INNHOLD

SAMMENDRAG
1. INNLEDNING
2. BESKRIVELSE AV VIRKSOMHETEN - SPESIELLE FORHOLD
3. DOKUMENTUNDERLAG FOR SYSTEMREVISJONEN
4. GJENNOMFØRING
5. REVIDERTE OMRÅDER OG FUNN
6. DELTAKERE VED TILSYNET

Denne rapporten oppsummerer systemrevisjonen som ble gjennomført 16. og 17. juni 2003 ved Blefjell sykehus HF, Distriktpsykiatriske senter Notodden / Seljord, Voksenpsykiatrisk døgnavdeling (VOD), Notodden. Revisjonen omfattet følgende områder:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter
• Kontinuitet og samhandling

Tilsynet var konsentrert omkring tjenestetilbudet til personer med symptomer på psykose og selvmordstruede pasienter. Hovedspørsmålene var:

• om behandlingstilbudet er spesielt tilrettelagt for personer med alvorlige psykiske lidelser, og om de ulike deler av tjenestetilbudet framstår som en sammenhengende behandlingskjede for pasientene
• om de alvorlig syke pasientene prioriteres foran dem med lettere lidelser
• om behandlingstilbudet til selvmordstruede personer blir ivaretatt på en faglig forsvarlig måte, uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som får befatning med pasienten i den akutte fasen
• om pasientrettigheter som gjelder øyeblikkelig hjelp, rett til vurdering og prioritering, rett til klageadgang og rett til individuell plan blir ivaretatt
• om spesialisthelsetjenesten ivaretar veiledningsplikten overfor kommunene
• om virksomheten nyttiggjør seg erfaringer og tilbakemeldinger i sitt forbedringsarbeid
• om pasientene får tilbudet på rett nivå i forhold til Opptrappingsplanens intensjoner, særlig om de distriktspsykiatriske sentrene (DPS’ene) fyller den rollen som var forutsatt i planen

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere 4 avvik og 2 merknader:

Avvik:

• Det er ikke etablert system som sikrer at journal og epikrise gir opplysninger om hvem som er pasientansvarlig lege.
• Det mangler et system som sikrer at nødvendig somatisk undersøkelser blir gjennomført av pasienter som innlegges ved VOD, Notodden.
• Retten til fornyet vurdering og retten til fritt sykehusvalg er ikke sikret
• VOD, Notodden mangler rutiner som sikrer at pasienter som har krav på individuell plan blir informert om denne rettigheten, og får tilbud om utarbeidelse av slik plan.

Merknader:

1) Kliniske retningslinjer er ikke integrert i virksomhetens IK-system

2) Oppgave- og ansvarsfordelingen mellom de distriktspsykiatriske sentrene og seksjon for akuttpsykiatri er verken tydeliggjort eller nedfelt skriftlig.

Dato: 23.09.2003

Statens helsetilyn har bedt om at de landsomfattende tilsynene med helsetjenesten i 2003 skal gjennomføres fylkesovergripende. Dette tilsynet er et resultat av et samarbeid mellom helsetilsynene i Telemark, Vestfold og Buskerud. Det vil senere bli utarbeidet en felles oversikt for de tilsynene som gjennomføres i helseregionen. Oversikten blir oversendt Regionalt Helseforetak Sør i november 2003.

Denne rapporten gjelder systemrevisjonen som ble gjennomført 16. og 17. juni 2003 ved Blefjell sykehus, Distriktspsykiatrisk senter Notdden / Seljord, Voksenpsykiatrisk døgnavdeling (VOD), Notodden. Revisjonen er en del av den planlagte tilsynsvirksomheten ved Helsetilsynet i Telemark. Oppdraget fra Statens helsetilsyn går ut på at det skal gjennomføres landsomfattende tilsyn ved en psykiatrisk akuttpost og ett distriktspsykiatrisk senter (DPS) i hvert fylke. I Telemark dreier dette seg om:

1) Sykehuset Telemark HF, Seksjon for akuttpsykiatri, post 19 B

3) Blefjell Sykehus HF, Distriktspsykiatrisk senter Notodden / Seljord, Voksenpsykiatrisk døgnavdeling (VOD), Notodden

Tilsynene skal fokusere spesielt på tjenestetilbudet til selvmordstruede pasienter og pasienter med symptomer på psykotiske forstyrrelser.

Formålet med systemrevisjoner er å undersøke hvorledes en virksomhet ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter for det første om virksomheten utføres i samsvar med egne målsettinger og retningslinjer, for det andre om den oppfyller myndighetenes krav.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, intervjuer og verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Revisjonsrapporten omhandler i første rekke de manglene som eventuelt er avdekket under revisjonene. Manglene beskrives som avvik eller merknader. Avvik er mangel på oppfyllelse av myndighetskrav (krav som framgår av lov eller forskrift). Merknader gjelder mangler som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det foreligger et forbedringspotensiale.

Systemrevisjonen ved Blefjell sykehus HF, Distriktspsykiatrisk senter Notodden / Seljord, VOD, Notodden, var avgrenset til en vurdering av:

1) Styring og ledelse, herunder status for arbeidet med internkontrollsystemet.

2) Hvordan pasientrettigheter sikres, og da avgrenset til 5 rettigheter:

2.1 rett til vurdering

2.2 rett til prioritering

2.3 rett til øyeblikkelig hjelp

2.4 rett til å klage på tvangsbehandling

2.5 rett til individuell plan

3) Oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten

4) Hvordan det sikres at kommunehelsetjenesten gis veiledning

Distriktspsykiatrisk senter Notodden /Seljord er en organisatorisk del av Blefjell sykehus Notodden. DPS `et består av 5 avdelinger, 2 voksenpsykiatriske poliklinikker, 2 voksen døgnavdelinger og 1 barne og ungdompsykiatrisk poliklinikk. Geografisk er en poliklinikk, samt en døgnavdeling med til sammen 22 plasser, plassert i Seljord. De resterende avdelingene er lokalisert til sykehuset på Notodden. Denne revisjonen dreidde seg om Voksenpsykiatrisk døgnavdelingen ( VOD), Notodden, som består av 13 plasser og 2 dagplasser.

Det er ikke noen differensiering av tilbudene ved de ulike lokaliseringene, men en prøver å ta noe hensyn til nærhet i forhold til bosted.

Blefjell sykehus Notodden har felles daglig leder for både somatiske og psykiatriske avdelinger. DPS et ledes av en sektoroverlege, som har det overordnede ansvar for den faglige og administrative virksomheten ved DPS Notodden / Seljord. Sektoroverlegen er direkte underlagt daglig leder ved Blefjell sykehus Notodden. På avdelingsnivå er det innført enhetlig ledelse med avdelingsleder som leder, direkte underlagt sektoroverlegen. Det overordnede medisinskfaglige ansvaret ved VOD, Notodden er tillagt avdelingsoverlegen

Opptaksområdet for DPS Notodden / Seljord er følgende 11 kommuner: Notodden, Tinn, Hjartdal, Sauherad, Bø, Seljord, Kviteseid, Tokke, Vinje, Nissedal og Fyresdal.

I tillegg har en etter at Notodden har blitt ett foretak med Rjukan og Kongsberg, tatt i mot pasienter for døgnbehandling fra nedslagsfeltet DPS Kongsberg.

Det er Sykehuset Telemark HF som har øyeblikkelig hjelp funksjon. DPS Notodden har stabil dekning av fagpersonell, bortsett fra noen vakanser i psykologstillinger.

Seksjonen har utarbeidet styrende dokumentasjon for både administrative og faglige oppgaver. Denne dokumentasjonen finnes i papir- og edbversjon, og er kjent og tilgjengelig for alle tilsatte.

I forkant av tilsynsbesøket ble følgende dokumenter gjennomgått:

• Målbeskrivelse for virksomheten
• Organisasjonskart med beskrivelse av foretakets og virksomhetens administrative og faglige oppbygging.
• Årsmelding
• Arbeids- og funksjonsbeskrivelse for virksomhetens personell
• Innholdsfortegnelsen til virksomhetens internkontroll nivå 1( driftsted Notodden) og nivå 2 (virksomhetshåndbok for DPS Notodden / Seljord, og VOD, Notodden)
• Standardinformasjon til pasienter
• Aktuelle prosedyrer/rutiner og instrukser som omhandler de forhold tilsynet er avgrenset til.

I tillegg følgende dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 16.og 17. juni:

• Kvalitetssystemet, nivå 1 i sin helhet, som inneholder en administrativ del, teknisk del, avviksperm, smitteverndel, og en pasient relatert veileder
• Oversikt over interne kurs og seminarer som var gjennomført våren 2003, tidkrevende opplæringstiltak for 2003, og planlagte opplæringstiltak for 2004-2006.
• Sjekkliste for behandlingsmøte og sjekkliste for evaluering av behandling

I forbindelse med tilsynet har det vært følgende korrespondanse mellom sykehuset og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev fra Helsetilsynet i Telemark med varsel om tilsynsbesøk (04.04.2003)
• Ekspedisjon fra Blefjell sykehus, Voksenpsykiatrisk avdeling Notodden, med oversendelse av aktuell dokumentasjon (10.05.2003)
• Brev fra Helsetilsynet i Telemark med program for tilsynsbesøket (04.06.2003)

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt helseforetaket v/direktøren den 04.04.03.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt den 16.06.03 ved, der 11 personer var tilstede. Deltakerne på møtet er gjengitt i kapittel 6.

Intervjuer

Seks personer ble intervjuet. Liste over informantene finnes i kapittel 6.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Det ble gjennomføret befaring til ekspedisjonen til DPS, Notodden/ Seljord, samt befaring til avdelingene. Ved befaringen fikk vi vist hvordan registreringer og oppfølginger av mottatte henvisninger blir utført. Videre ble journaloppbevaring, oppbevaring av medikamenter, vaktrom og fellesarealer besiktiget. Revisjonsteamet hadde ikke særskilte merknader til det som ble observert ved befaringen
• Gjennomgang av journaler for de 10 sist utskrevne pasientene ved indremedisinsk avdeling, som var innlagt for selvmordsforsøk (intoxicatio), og overført døgnavdelingen Notodden
• Gjennomgang av journaler for de 10 sist utskrevne pasientene fra VOD, Notodden
• Gjennomgang av tvangsprotokoller
• Gjennomgang av prosedyrepermer for avdelingen
• Gjennomgang av avviksregistreringer for første halvår, til sammen 12 meldinger, og referater fra møter der avviksmeldinger er behandlet

Sluttmøte ble avholdt 17.06.03 med 10 personer tilstede. På møtet ble presentert de observasjoner og funn som er beskrevet i denne rapporten.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik og en merknad.

Tilsynet skulle avklare følgende punkter:

5.1.1. Om virksomheten sikrer at de ivaretar de rette pasientene

Kjerneoppgavene og målsetningen for virksomheten er nedfelt skriftlig, og defineres og beskrives likt av informantene. DPS Notodden / Seljord er en spesialisthelsetjeneste som har ansvaret for en vesentlig del av allmennpsykiatriske tjenestene i 11av Telemarkskommunene, til sammen ca. 45 000 innbyggere. Det er de alvorlig psykisk syke uten behov for innleggelse i lukket avdeling som prioriteres, ” En førstelinje for førstelinjetjenesten”. Avdelingen skal også ha kapasitet til å ta imot pasienter som trenger kriseplass. Avdelingen tar ikke i mot pasienter med aktive planer om suicid eller pasienter med utagerende eller forvirret adferd.

5.1.2. Om det er sikret riktig kompetanse og nødvendig faglig oppdatering i henhold til oppgavene

Døgnavdelingen har en tverrfaglig personellgruppe, og det opplyses at det stort sett har vært lett å rekruttere og beholde fagpersonell. DPS Notodden / Seljord er godkjent for utdanning i klinisk spesialitet i psykiatri. Virksomheten har tilsatt egen opplæringsleder, og det er utarbeidet egen kompetanseutviklingsplan. Hvert semesterprogram m/budsjett legges fram for lederforum til godkjenning. Flere av de tilsatte er inne i en eller annen form for videreutdanning, eller fast veiledning. I turnusen er det avsatt 1 time internundervisning for alle ansatte annen hver uke etter fastsatt program. Det avholdes årlig et inspirasjonsseminar for DPS og samarbeidspartnere.

I tillegg har DPS et inngått et samarbeid med Lærings-og mestringssenteret på Notodden om kurstilbud til bl.a. pårørende til mennesker med alvorlig psykiske lidelser.

5.1.3. Om det er klarhet rundt ansvarsdeling, herunder medisinskfaglig ansvar og rapporteringslinjer

De faglige og administrative rapporteringslinjene er kjent for de tilsatte. Det er utarbeidet funksjonsbeskrivelse for alle stillingene. Posten har utarbeidet en ”samleliste” som inneholder pasientopplysninger, og der det også framgår hvem som er behandlingsansvarlig. Disse opplysningene blir ikke systematisk overført til journalen. Det var ikke dokumentert i de 10 journalene som ble gjennomgått ved tilsynsbesøket, hvem som var utpekt som pasientansvarlig lege. Det er utarbeidet retningslinjer for diagnostikk ved VOD, Notodden, men journalgjennomgangen viste manglende opplysninger om somatisk undersøkelse av pasientene, bortsett fra de som får ECT-behandling. Det opplyses at en forventer at fastlege har gjort somatisk undersøkelse før innleggelsen.

5.1.4. Om behandlingstilbudet til personer som har forsøkt å begå selvmord sikres ivaretatt på en faglig forsvarlig måte, uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som får befatning med pasienten

Det liaisonpsykiatriske tilbudet fra DPS Notodden / Seljord til somatisk avdeling ved Blefjell Sykehus dekkes av vakthavende leger ved DPS´ et alle dager i uken. Ved gjennomgang av journaler til de siste 10 pasienter som var utskrevet fra indremedisinsk avdeling ved Blefjell sykehus etter selvmordsforsøk (intoxicatio), fant vi at alle hadde fått forsvarlig faglig vurdering og tilbud om videre oppfølging. Ved VOD, Notodden er det utarbeidet rutinebeskrivelse for hva som skal gjøres dersom en har inneliggende pasienter, som har gjort selvmordsforsøk.

5.1.5. Om virksomheten nyttiggjør seg erfaringer og annen informasjon i sitt forbedringsarbeid

Det finnes prosedyre og skjema for registrering av avvik, som er kjent av de ansatte.

Intervjuene og gjennomgangen av eksempler på avviksmeldinger viste at de ansatte har en felles oppfatning om hva som skal anses som avvik, for hva som skal rapporteres og gjøres gjenstand for avvikshåndtering, risikoanalyse eller forbedringsarbeid. Sentralt kvalitetsutvalg er kjent blant de ansatte, og det er system for tilbakemeldinger fra kvalitetsutvalget til post/ ansatte som har rapportert avvik. Ansatte deltar i utvikling av prosedyrer.

DPS Notodden / Seljord har i samarbeid med Gruppe for kvalitetsutvikling i helse-og sosialtjenesten ( GRUK) startet et 1 ½ årig prosjekt i prosessforbedring. Prosjektet dreier seg om å kartlegge, analysere og forbedre sentrale prosesser i tjenestetilbudet både i poliklinikken og døgnavdelingen. Videre har DPS´ et foretatt en tilfredshetsundersøkelse blant leger og psykiatrikoordinatorer i nedslagsfeltet, som er systematisert, og tatt i bruk i forbedringsarbeid. I tillegg er de også i gang med et forprosjekt som skal prøve ut effekten av et akutt team som rykker ut til pasientens hjem 5 dager i uken. Dette for å bedre spesialisthelsetjenestens tilbud til akuttpsykiatri.

Avvik og merknader på område 5.1. Styring og ledelse

• Det er ikke etablert system som sikrer at journal og epikrise gir opplysninger om hvem som er pasientansvarlig lege.

Dette er avvik fra:

• Forskrift av 01.12.2000, nr 1218 om pasientansvarlig lege m. m §3, første og fjerde ledd, jf  § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Gjennomgåtte journaler og epikriser manglet opplysninger om hvem som var pasientansvarlig lege
• Det var uklart om det foreligger en felles bevisst oppfatning av begrepet pasientansvarlig lege.

• Det mangler et system som sikrer at nødvendig somatisk undersøkelser blir gjennomført av pasienter som innlegges ved VOD, Notodden.

Dette er avvik fra:

• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten § 2-2, jf Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell § 4, jf § 16, første ledd.

Avviket bygger på følgende observasjon:

• Alle gjennomgåtte journaler manglet opplysninger om somatisk undersøkelse
• Dette gjaldt også for pasienter som hadde vært innlagt over tid og hatt flere innleggelser over år
• Det manglet lokaler og utstyr for somatiske undersøkelser
• I prosedyren for diagnostisering, eller i sjekklisten ved innkomst omtales ikke somatisk undersøkelse

• Kliniske retningslinjer er ikke integrert i virksomhetens IK-system

Aktuelle myndighetskrav er:

• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten § 2-2

Merknaden bygger på følgende observasjon:

• Det er ingen skriftlige prosedyrer for klinisk virksomhet
• Noen av informantene viser til Utredningsserier fra Statens helsetilsyn, som er tilgjengelige, men disse er ikke allment kjente.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for ett avvik.

Tilsynet skulle avklare:

5.2.1. Om retten til vurdering er ivaretatt.

Det er utarbeidet rutinebeskrivelser for henvisninger og vurdering av disse. Vurderingene av henviste pasienter skjer i henhold til forskriftenes krav. Ved tilsynet var det kun 7 pasienter på venteliste til VOD, Notodden. Alle disse hadde fått tilbakemelding om time for forvern evt. innleggelse. VOD, Notodden avslår imidlertid søknader som kommer fra andre steder enn nedslagsfeltet.

5.2.2. Om de alvorlig syke pasientene prioriteres foran dem med lettere psykiske lidelser.

De alvorlig psykisk syke prioriteres foran pasienter med lettere psykiske lidelser. Dette bekreftes bl.a. ved at det er gode rutiner på forvernssamtaler.

5.2.3. Om informasjon om klageadgang sikres.

Det er ikke tvangsinnlagte ved VOD, Notodden. Pasienter som innlegges ved VOD, Notodden får både skriftlig og muntlig informasjon om Kontrollkommisjonen.

5.2.4. Om retten til øyeblikkelig hjelp blir ivaretatt

Pasienter med alvorlige sinnslidelse samt pasienter hvor det foreligger suicidalfare skal henvises til Sykehuset Telemark HF, seksjon for akuttpsykiatri.

Ved VOD, Notodden er det en kriseplass

5.2.5. Om spesialisthelsetjenestens plikt til å medvirke i arbeidet med individuell plan er ivaretatt

Plikten til å utarbeide individuell plan er gjort kjent, og det er foreligger mal, men det er ikke satt i system. Hovedansvaret for å utarbeide en individuell plan synes å være overlatt til kommunehelsetjenesten.

Avvik på område 5.2. Pasientrettigheter

• Retten til fornyet vurdering og retten til fritt sykehusvalg er ikke sikret

Dette er avvik fra :

• Lov av 2. juli 1999, nr 63 om pasientrettighter § 2-3 og 2-4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det opplyses at ved henvisninger av pasienter som er bosatt i andre fylker, eller som er bosatt utenfor kommunene i ” Nordfylket ” i Telemark, ikke får sin henvisning vurdert.

Avvik 4

• VOD Notodden mangler rutiner som sikrer at pasienter som har krav på individuell plan blir informert om sin rett, samt får tilbud om utarbeidelse av slike planer.
  

Dette er avvik fra:

• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter § 2-5, jf psykisk helsevernloven § 4-1

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet mal for individuell plan
• Det er ingen bevisst, omforent oppfatning av hva en individuell plan er blant de ansatte
• Hovedansvaret for utarbeidelse av individuell plan er primært overlatt til kommunehelsetjenesten
• Det er ikke systematisk innarbeidet å gi informasjon om rett til individuell plan
• På tidspunktet tilsynet ble gjennomført, var det ikke utarbeidet individuelle planer

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere en merknad.

Tilsynet skulle avklare:

5.3.1. Om samarbeidet er slik at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende behandlingskjede.

Avdelingsoverlegene ved DPS Notodden har ukentlige videokonferanser med Sykehuset Telemark HF, seksjon for akuttpsykiatri. DPS Notodden/ Seljord har også faste regelmessige møter med kommunehelsetjenesten, og det foregår gjensidig hospitering.

Oppgave- og ansvarsfordelingen er ikke nedfelt skriftlig. Det er ikke etablert et styrende system som sikrer samhandling mellom de ulike nivåene i spesialisthelsetjenesten, men det opplyses at det er planer for å etablere et formalisert samarbeid.

5.3.2. Om pasientene får tilbud på rett nivå i forhold til opptrappingsplanens intensjoner

Det foreligger ikke ventelister. Revisjonen avdekket at det ikke er innlagt pasienter ved VOD Notodden som skulle ha vært tatt hånd om i kommunehelsetjenesten. DPS Notodden/ Seljord har et utstrakt samarbeid med kommunehelsetjenesten, noe som understøttes av den tilfredshetsundersøkelsen som er gjort i forhold til samarbeidspartnere i nedslagsfeltet, jf 5.1.5. Revisjonen viste at DPS Notodden / Seljord gir tilbud til pasienter i henhold til Opptrappingsplanens intensjoner.

Merknader på område 5.3. Oppgavefordeling innen spesialisthelsetjenesten

Merknad 1

• Oppgave- og ansvarsfordeling mellom de distriktspsykiatriske sentrene og seksjon for akuttpsykiatri er verken tydeliggjort eller nedfelt skriftlig.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

Tilsynet skulle avklare:

5.4.1. Om spesialisthelsetjenesten sikrer ivaretakelse av veiledningsplikten overfor kommunehelsetjenesten

DPS Notodden / Seljord gir generell psykiatrifaglig rådgivning og veiledning til kommunene i form av regelmessige møter, og de tar ansvar for å opprette ansvarsgrupper i forhold til enkeltpasienter som har sammensatte og langvarige behov for hjelp. Det opplyses at det alltid tas kontakt med kommunehelsetjenesten, før utskriving av pasient.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

I revisjonsteamet deltok:

Rådgiver Audhild Arnesen (revisjonsleder), ass. fylkeslege Otto Brun Pedersen (revisor) Helsetilsynet i Telemark. I tillegg deltok seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisor) Helsetilsynet i Buskerud, og seniorrådgiver Svein-Erik Ekeid fra Helsetilsynet i Vestfold.