INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve.
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Organisering av tenestetilbodet og internkontroll
• Saksutgreiing og dekking av grunnleggande behov
• Korleis medisinsk fagleg utgreiing og diagnostikk blir sikra, herunder medikamenthandtering.

Hjartdal kommune har etablert internkontrollsystem for etat for helse, sosial-, og omsorgstenester. Kommunen opplyser at dei ikkje er nøgd med oppbygging av eksisterande system og er i gang med å etablere eit kvalitetssystem for helse, sosial-, og omsorgstenester der internkontrollen vil ligge som ein integrert del. Kommunen har som målsetting å ha etablert og implementert kvalitetssystemet seinast ved utgangen av året 2003.

Tilsynet avdekka at alle dei intervjua har kjennskap til kommunen sin organisering av pleie- og omsorgstenesta, dei kjenner sin plass i organisasjonen og kven som er næraste overordna. Kommunen gjennomfører systematiske opplæringstiltak, og har ein kompetanseplan for dette.

Tilsynet avdekka at sakshandsaminga i høve til tildeling av tenestar ikkje er i samsvar med kravet frå styresmaktene. Fleire vedtak om heimetenester manglar spesifisering av kva slags hjelp brukaren får, omfang av tiltaka og kva tid hjelpa vil bli gitt. Kommunen viser i mange høve til feil lovgrunnlag når det blir fatta vedtak om opphald i sjukeheimen.

Kommunen har fast tilsynslege med ansvar for sjukeheimen. Tilsynslegen følgjer opp pasientane på fast dag i veka, og følgjer i tillegg opp pasientane ved behov. Pasientanes tilstand ved innlegging og utskriving kjem ikkje fram av pasientjournalen. Medisinsk undersøking og behandling blir journalførd i elektronisk pasientjournal på legekontoret. Tilsynet avdekka og at legejournalen ikkje er tilgjengeleg utanom legekontoret si opningstid.

Opplæring i medikamenthandtering blir gjennomført systematisk, og det blir gitt skriftleg delegasjon til hjelpepleiarar til å dele ut medisinar frå vekedosett. Det blir gitt særskilt opplæring og skriftlig delegasjon til hjelpepleiarar for å gi insulin til namngitte brukarar.

Revisjonen avdekka 5 avvik og 2 merknader som er omhandla i kapittel 5 i rapporten.

Avvika er følgjende:

• Sakshandsaminga av søknader om pleie- og omsorgstenester er mangelfull
• Pasientane er ikkje sikra systematisk legeundersøking ved opphald i sjukeheimen
• Kommunen har ikkje ein samla pasientjournal for pasientane i sjukeheimen
• Kommunen har ikkje journalansvarleg person for pasientjournalane i sjukeheimen
• Kommunen sikrar ikkje forsvarleg utdeling av alle legemidlar i heimesjukepleia

Merknadene er følgjende:

• Kommunen har eit mangelfullt system for avvikshandtering
• Kommunen sikrar ikkje at dei tilsette har tilgang til oppdatert lovverk, og at skriftlege prosedyrar viser til aktuelt lovverk

Dato: 22.09 2003

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Hjartdal kommune i perioden 08.04.2003 – 16.06.2003. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Telemark i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Tall frå kommunen si heimeside syner at Hjartdal kommune har 1650 innbyggarar i 2003. Kommunen hadde ein høg andel eldre i 1998. Talet på eldre over 80 år vil gå ned fram mot 2007 (Tall frå HPE – Rapport 1/2002. Dei tall som står i rapporten, er tall frå SSB).

Tenesteområdet pleie- og omsorg i Hjartdal kommune består av :

• Hjartdal sjukeheim med 25 plassar for kort- og langtidsopphald. Av desse plassane er 6 reservera for aldersdemente i skjerma eining.
• Avd. for funksjonshemma /Hågån med tilbod til 9 brukarar i 3 butiltak
• 4 omsorgsbustader om er bygd i tilknyting til sjukeheimen, ein av dei er for funksjonshemma.
• 4 nye, frittståande omsorgsbustader og to ”gamle”.
• 29 aldersbustadar i heile kommunen, fordelt på dei tre bygdene.
• Heimesjukepleie og heimehjelp

Kommunen har ein flat organisasjonsmodell der kommunalsjef er øvste leiar for helse, -sosial-, og omsorgstenestene. Oversjukepleiar er plassera i stab hos kommunalsjefen, og har det sjukepleiefaglige ansvaret for sjukeheimen, heimetenestene og tenester for menneske med psykisk utviklingshemming. Det er ein avdelingssjukepleiar med det daglege ansvaret for sjukeheimen og ein avdelingssjukepleiar som har det daglege ansvaret for heimetenestene og Avdeling for funksjonshemma / Hågan har vernepleier som leder.

I Fylkeslegen i Telemark sitt tilsyn med pleie- og omsorgstenesta i Hjartdal 26.08.99 blei det påpeika 3 avvik og 2 merknader. Helsetilsynet i Telemark sitt tilsyn i år viste at det var avvik på to av dei same områda som i 1999.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Oversikt over pleie- og omsorgstenesta med den funksjonsinndelinga den har.
• Organisasjonskart der ansvarsforhold og mynde går fram, samt stillingsomtaler for stillingar i forhold til tilsynet
• Verksemdas målsetting
• Oversiktsliste over tilsette i pleie- og omsorgstenesta (namn, arbeidsstad, stilling og stillingsstorleik)
• Verksemdas internkontrollsystem (innhaldsliste og omtale av oppbygging), og notat frå kommunalsjefen om at systemet er under endring.
• Prosedyrar på fleire av dei forhold som revisjonen retta seg mot, herunder prosedyre for medikamenthandtering, tildeling av tenester mv
• Generell prosedyre for avvikshandtering og skjema for avviksregistrering
• Prosedyre for legevisitt ved Hjartdal sjukeheim
• Årsmelding for Hjartdal kommune helse-, sosial-, og omsorgstenestene for 2002
• - Årsmelding for Hjartdal 2002
• - Årsmelding for open omsorg 2002

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Telemark:

• Varsel om systemrevisjon, brev frå Helsetilsynet i Telemark av 8. april 2003
• Gjennomføring av verifikasjonar, brev frå Helsetilsynet i Telemark av 22. mai 2003
• Oversending av dokumentasjon, brev frå Hjartdal kommune av 22.mai 2003
• Oversending av søknadsskjema og informasjon om møteplass for gjennomføring av verifikasjonar, telefaks frå Hjartdal kommune 2. juni.2003
• Program for tilsynsbesøket 16.06.2003, brev frå Helsetilsynet i Telemark 6. juni 2003

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei send ut 8. april 2003.

Formøte blei ikkje halde.

Verifikasjonar blei gjennomførd i kommunen 4 juni.2003

Opningsmøte blei halde den 16. juni 2003 i tidsrommet 08.30 til 09.00 i Hjartdal sjukeheim.

Intervju
9 personar blei intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomgått:

• Gjennomgang av pasientjournalane til dei 5 pasientane som har vore lengst innlagt i sjukeheimen.
• Gjennomgang av pasientjournalane til de 5 sist innlagte pasientane i sjukeheimen.
• Dei 10 siste vedtaka m/ vedlegg (søknadsskjema, legeerklæring, kartleggingsskjema o.l) som er fatta for brukarar i heimetenesta.
• Dei 10 siste vedtaka m/ vedlegg (søknadsskjema, legeerklæring, kartleggingsskjema o.l) som er fatta for brukarar i institusjon (korttidsopphald).
• 10 siste vedtaka m/ vedlegg (søknadsskjema, legeerklæring, kartleggingsskjema o.l) som er fatta for brukarar i institusjon (langtidsopphald).
• Kopi av oversikt (liste) der alle søknadar om heimetenester og opphald i sjukeheim for 2002 og 2003 går fram.
• Klager på vedtak om tildeling av tenester med vedlegg til saka
• Retningslinjer for opplæring der andre enn sjukepleiar eller vernepleiar delar ut medisinar (for heimetenesta og sjukeheimen).
• Oversikt over tilsette med delegasjon til å dele ut medisinar (for heimetenesta og sjukeheimen).

Sluttmøte var halde den 16. juni 2003 i tidsrommet 15.15 til 15.45.

Område 1:

Organisering av tenestetilbodet og internkontroll

Ved revisjonen ble det ikkje gjort funn som gav grunnlag for å konstatere avvik på dette området.

Dette er basert på følgjande observasjonar:

• Ny organisasjonsmodell er kjent, alle dei intervjua kjenner sin plass i organisasjonen og kven som er nærmaste overordna
• Det er utarbeid stillingsomtaler
• Kommunen har utarbeida felles internkontrollsystem. Systemet er under endring.
• Internkontrollssystemet og relevante prosedyrar i forhold til revisjonen var kjend av dei tilsette.
• Kommunen har utarbeidd kompetanseplan, og opplæring føregår systematisk på dei reviderte områda.
• Dei fleste helselovar er kjend og tilgjengeleg for dei tilsette.

Ved revisjonen ble det gjort funn som gav grunnlag for to merknader på dette området

Merknad 1.1

• Kommunen har eit mangelfullt system for avvikshandtering

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Heimetenesta nyttar ikkje avviksmeldingar
• Ikkje alle aktuelle hendingar i sjukeheimen blir melde som avvik
• Avviksmeldingane blir ikkje systematisk analysert

Merknad 1. 2

• Kommunen sikrar ikkje at dei tilsette har tilgang til oppdatert lovverk, og at skriftlege prosedyrar viser til aktuelt lovverk

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det er ikkje kjent kven som har ansvar for å holde tenesta oppdatera på lovverket
• Det føreligg ikkje rutinar for oppdatering

Område 2:

Saksutgreiing og dekking av grunnleggande behov

Avvik 2.1

• Sakshandsaminga av søknader om pleie- og omsorgstenester er mangelfull

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene :

• Forvaltningsloven §§ 16,17, 24, 25 og 27 tredje ledd jf. kommunehelsetjenesteloven §§ 2-1 og 2-4.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen manglar rutinar for å vurdere om pasienten har samtykkekompetanse
• Ved gjennomgang av 30 vedtak var eit fleirtal av vedtaka uklare eller feil angåande lovheimel. Verksemda skil ikkje klart mellom korttidsopphald etter kommunehelsetjenesteloven og avlastning etter sosialtjenesteloven.
• Vedtak om heimetenester angir ikkje kva slags hjelp, omfang og kva tid hjelpa skal gjevast.
• Det blir ikkje fatta nye vedtak ved endring av tenestebehov i heimetenesta.
• Det føreligg ikkje prosedyre for at det skal fattast nytt skrifteleg enkelt vedtak når innhaldet i tenestetilbodet endrast.
• Kommunen har ikkje rutinar for systematisk kartlegging av søkarens behov for hjelp før vedtak om tenester blir fatta.
• Kommunen sikrar ikkje systematisk at saka blir tilstrekkelig opplyst før vedtak blir fatta, Kommunen manglar klageorgan etter kommunehelsetjenesteloven § 2-4

Område 3:

Korleis medisinsk fagleg utgreiing og diagnostikk blir sikra, herunder medikamenthandtering.

Avvik 3. 1

• Pasientane er ikkje sikra systematisk legeundersøking ved opphald i sjukeheimen

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Pasientjournalforskriften § 8 e, kommunehelsetjenesteloven § 6-3, helsepersonelloven § 16

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennomgang av 10 pasientjournalar viste at for 7 pasientar er det ikkje dokumentera systematisk legeundersøking under opphaldet i sjukeheimen.
• Pasientane sin tilstand ved innlegging og utskriving kjem ikkje fram av journalen.
• Pasienten si sjukehistorie kommer ikkje klart fram i pasientjournalen i sjukeheimen
• Kommunen si prosedyre for legevisitt D.17.1.25 ”Prosedyre for legevisitt for Hjartdal sjukeheim” blir ikkje fylgt.
• Det kom fram i intervju at det ikkje er tilstrekkelig legetimar for tilsynslegen i sjukeheimen

Avvik 3. 2

• Kommunen har ikkje ein samla pasientjournal for pasientane i sjukeheimen.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Pasientjournalforskriften § 5, første ledd.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Pasientjournalen i sjukeheimen manglar dei viktigaste legeopplysningane
• Legeopplysningar om sjukeheimspasientane blir førte i elektronisk journalsystem i kommunelegekontoret, og tilgang til legeopplysningane er ikkje sikra utanom legekontorets opningstid.
• Kommunen har ikkje skriftlege rutinar for føring av legejournal i sjukeheimen.

Avvik 3. 3

• Kommunen har ikkje journalansvarleg person for pasientjournalane i sjukeheimen.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Pasientjournalforskriften § 6. kommunehelsetjenesteloven § 6-3, helsepersonelloven § 16

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Journalansvarleg person er ikkje utpeika for sjukeheimen
• Det kjem ikkje fram av journalane kven som er journalansvarleg.
• Ved intervjua kom det fram at personalet ikkje var kjende med kven som var journalansvarleg.

Avvik 3. 4

• Kommunen sikrar ikkje forsvarleg utdeling av alle legemidlar i heimesjukepleia

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Legemiddelforskriften § 8 nr. 6, kommunehelsetjenesteloven § 6-3, helsepersonelloven § 16

Avviket er basert på følgjande observasjonar

• Det framkom i intervju at hjelpepleiarar i heimesjukepleia fyller vekedosettar med Marevan heime hos brukarane
• Kommunen si prosedyre D.17 ”Prosedyre for fylling av vekedosettar til brukar i heimesjukepleia” blir ikkje fylgt når det gjelder Marevan.
• Fylling av vekedosettar med tablettar går ikkje inn under den fullmakt kommunelegen har gitt hjelpepleiarane i heimesjukepleia

Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Telemark deltok:

• Rådgjevar Anne Marie Moen Vollan (revisjonsleiar)
• Underdirektør Geir Mjøen (revisor)
• Assisterande fylkeslege Hans Erichsen (revisor)
• Rådgjevar Trine Evensen (observatør frå samfunnsavdelinga hjå Fylkesmannen i Telemark)