INNHALD

Samandrag

Denne rapporten omtaler påpeikte avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande områder:

• Organisering og ansvarsplassering i kommunehelsetenesta
• Saksbehandling ved tildeling av sjukeheimsplass og heimesjukepleie
• Handtering av pasientjournalar
• Handteringa av uønska hendingar, feil og nesten-feil

Det er gjort mykje godt arbeid med å byggja opp internkontrollsystemet for kommunehelsetenesta i Bokn. Samarbeidet mellom dei ulike deltenestene er tett og uformelt, og det er eins forståing mellom intervjupersonane kva ordningar som gjeld for å sikra befolkninga forsvarlege helsetenester. Den skriftlege delen av systemet skal etter planen leggjast over same leist i alle deltenestene. Dette arbeidet er komme ulike langt og ein del skriftlege prosedyrar er lite kjent og brukt av dei tilsette. Seksjonsleiar er ansvarleg for etablering og vedlikehald av internkontrollsystemet.

Fylkeslegen har gjennom denne systemrevisjonen avdekka forhold som viser at kommunen på nokre områder ikkje etterlever krav myndigheita set til helsetenesta. Dette er forhold som kommunen må rette opp. Fylkeslegen vil likevel understreke at det er kommunen sin interne kontroll med eigne helsetenester som ikkje er god nok. Dette tilsynet gir ikkje grunnlag for å vurdere kvaliteten på tenestene brukarane faktisk mottek.

Tilsynet avdekka følgjande avvik frå krav i helselovgivinga:

• Kommunen har ikkje etablert jordmorteneste.
• Det er ikkje utarbeidd smittevernplan for Bokn kommune.
• Kommunelege I er ikkje tilsatt i Bokn kommune.
• Det blir ikkje fatta enkeltvedtak ved tildeling av heimesjukepleie.
• Det blir vist til feil klageinstans når kommunen fattar vedtak om tildeling av sjukeheimsplass.
• Dokumentasjon i pasientjournal og handtering av informasjon som er underlagd teieplikta er ikkje ivareteken på forsvarleg vis.
• Det er ikkje etablert eit system som sikrar at avvik/uønska hendingar blir systematisk brukte til å førebyggja svikt i kommunehelsetenesta.

Dato: 29. januar 2003

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved i perioden 1. oktober 2002 - 29 . januar 2003. Revisjonen inngår som ein del av Fylkeslegen si planlagde tilsynsverksemd.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda tek i vare ulike myndigheitskrav ved hjelp av internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking om:

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og muntleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

Bokn er ein øykommune med bruforbindelse til Tysvær kommune på fastlandet. Det bur om lag 760 personar i Bokn. All kommunehelseteneste er organisatorisk samla i ein helseseksjon leia av ein seksjonssjef som rapporterer direkte til rådmannen. Alle deltenestene er samlokaliserte på Boknatun i Føresvik. Her ligg også kommunen sine 11 sjukeheimsplassar og 6 omsorgsboligar. Kommunen er liten og sårbar når det gjeld fagleg kompetanse og ynskjer meir og tettare samarbeid med andre kommunar på Haugalandet.

Verksemdas eigen dokumentasjon:

• Årsmelding 2002
• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte i Seksjon Helse
• Notat: Orientering om legetjenesten
• Notat: Orientering om helsesøstertjenesten
• Notat: IK og kvalitetssikring, fysioterapitjenesten
• IK-system for legekontoret; innholdsliste
  Kap. 1: Målsetting, organisering og systemoppbygging
• IK-system for pleie- og omsorg; innholdsliste
  Målsetting, organisering og systemoppbygging (som 4 a)
  Prosedyrer:
  2.1.1 "Bruk av prosedyrebok for sykepleien"
  2.1.2 Betjening av LV-sentral
  2.1.9 Mottak av brukar frå somatisk sjukehus
  2.120 Overføring av medisinkardex
  2.1.23 Bruk av eventueltskap
  2.3.1 Søknad om teneste. Svar på søknad
  2.3.2 Klage frå brukar
  2.3.3 Vurdering av behov. Vurderingsbesøk
  2.3.8 Tildeling av heimesjukepleie
  2.3.10 Tildeling av korttidsopphold
  2.3.11 Tildeling av langtidsopphold
  2.4.2 Teieplikt
  2.4.5 Legemiddelhandtering
• Avvikshåndtering, prosedyre for Seksjon Helse
• Registrerte avvik i pleie- og omsorgstjenesten
• Legevaktsavtale, Bokn-Tysvær
• Fastlegeavtale med Lasse Inberg
• Avtale om privat fysioterapipraksis med Geir Austvik
• Farmasøytisk tilsynsrapport av 12.11.01

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkeslegen:

• Brev av 1. oktober 2002 frå Fylkeslegen, melding om tilsyn
• Brev av 1. november 2002 frå Bokn kommune, oversending av dokumentasjon
• E-post av 12. november av 2002 frå Fylkeslegen, spørsmål om meir dokumentasjon
• Brev av 18. november frå Bokn kommune, oversending av dokumentasjon
• Brev av 5. desember 2002 frå Fylkeslegen, program for tilsynsbesøket
• Brev av 15. januar 2003 frå Fylkeslegen, oversending av førebels tilsynsrapport

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 1. oktober 2002

Opningsmøte blei halde 11. desember 2002

Intervjuer
7 personar blei intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:

• Saksdokumenter frå behandlinga av dei 4 siste søknader om sjukeheimsplass
• Alle skriftlege fullmakter til å legemiddelhandtering i pleie- og omsorgstenesta
• Pasientjournalen til 3 bebuarar i sjukeheimen som har fått fysioterapi i 2002
• Oversikt over alle brukarar av psykiatrisk sjukepleie
• 5 pasientjournalar i heimesjukepleien (psykiatrisk sjukepleie)

Sluttmøte var halde 11. desember 2002

Generelt

Det er gjort mykje godt arbeid med å byggja opp internkontrollsystemet for helsetenesta. Samarbeidet mellom dei ulike deltenestene er tett og uformelt, og det er eins forståing mellom intervjupersonane kva ordningar som gjeld for å sikra befolkninga forsvarlege helsetenester. Den skriftlege delen av systemet skal etter planen leggjast over same leist i alle deltenestene. Dette arbeidet er komme ulike langt og ein del skriftlege prosedyrar er lite kjent og brukt av dei tilsette. Seksjonsleiar er ansvarleg for etablering og vedlikehald av internkontrollsystemet.

Rådmannen vil at leiarane i helsetenesta sjølv skal prioritera oppgåvene. Utover innspel til årsmeldinga foretar ikkje rådmannen systematisk innhenting av skriftleg tenesterapportering frå helseseksjonen. Det er uvisst kor mykje slik informasjon som blir gjort kjent for kommunepolitikarane. Kommunen har førebels ikkje lagt planar for internt tilsyn med internkontrollsystemet for helsetenesta.

Område 1: Organisering og ansvarsplassering i kommunehelsetenesta

Det er ei klar fordeling av oppgåver og ansvar i kommunehelsetenesta. Dei som har det faglege ansvaret for dei ulike deltenestene fyller dei formelle kompetansekrava. Kommunen meiner likevel at det trengs fagleg styrking av tenestetilbodet til psykisk sjuke personar.

• Kommunen har ikkje etablert jordmorteneste.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav: Kommunehelsetenestelova § 1-3

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Opplysninga går fram av kommunen si Årsmelding 2001 og blei ble bekrefta av fleire intervjupersonar.

• Det er ikkje utarbeidd smittevernplan for Bokn kommune

Avvik frå følgjande myndigheitskrav: Smittevernlova § 7-2

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen har ikkje lagt fram nokon smittevernplan.
• Det blei bekrefta frå fleire intervjupersonar at kommunen ikkje har ein smittevernplan.

• Kommunelege I er ikkje tilsatt i Bokn kommune

Avvik frå følgjande myndigheitskrav: Kommunehelsetenestelova § 3-4

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Bokn og Tysvær har inngått ein samarbeidsavtale om kommunale legetenester. Avtalen inneber at det er Tysvær som har arbeidsgjevaransvaret for kommunelege I i Bokn.
• Det blei bekrefta frå fleire intervjupersonar at kommunelege I ikkje er tilsatt i Bokn kommune.

• Leiinga i kommunen har i lita grad tatt styring med planlegging og kontroll av fysioterapitenesta.

Merknaden er basert på følgjande myndigheitskrav:

• Dei kommunale fysioterapioppgåvene går delvis fram av avtalen som er inngått med fysioterapeuten. Han pliktar å delta på møter med kommunen med inntil 4 timar i veka. Utover dette er oppgåvene ikkje beskrevne.
• Det er ikkje utarbeidd stillingsomtale eller liknande for fyioterapeuten.
• Fysioterapeuten planlegg og prioriterar denne tenesta heilt på eiga hand. Det er stor pågang på denne tenesta. Det blir lite tid til førebyggjande arbeid til barn og unge.
• Utover statistiske opplysningar i samband med årsmeldinga blir det er ikkje sikra systematisk rapportering frå fysioterapitenesta til kommuneleiinga.

Område 2: Saksbehandling ved tildeling av sjukeheimsplass og heimesjukepleie

Avvik 4:

• Det blir ikkje fatta enkeltvedtak ved tildeling av heimesjukepleie

Avvik frå følgjande myndigheitskrav: Kommunehelsetenestelova § 2-1, jf forvaltningslova § 17.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen kunne ikkje legga fram dokumentasjon på at brukarane hadde søkt om heimesjukepleie eller at deira behov for sjukepleie var kartlagd og vurdert.
• Fleire intervjupersonar bekrefta av det ikkje systematisk blir fatta vedtak om tildeling av heimesjukepleie. Dei presiserte likevel at befolkningen får den hjelpa dei treng og at kommunen ikkje hadde fått nokon klage på utmålinga av denne tenesta.
• Verifikasjon av 5 pasientjournaler i psykiatrisk heimesjukepleie viste at det ikkje var systematisk dokumentasjon på kva behov brukarane hadde for sjukepleie og kva tenester kommunen ga dei tilbod om.

• Det blir vist til feil klageinstans når kommunen fattar vedtak om tildeling av Sjukeheimsplass.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav: Kommunehelsetenestelova § 2-4

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Verifikasjon av 4 saksmapper viste at søkarane ikkje hadde fått opplyst at det er Fylkeslegen som er rett klageinstans. I brev til søkarane skreiv kommunen at Fylkesmannen var klageinstans.

Kommentar: Som følge av omorganisering av den regionale statsforvaltningen frå 1. januar 2003, vil fylkeslegen som klageinstans i denne samanheng framstå som Helsetilsynet i Rogaland.

Område 3: Handtering av pasientjournalar

Avvik 6:

• Dokumentasjon i pasientjournal og handtering av informasjon som er underlagd teieplikta er ikkje ivareteken på forsvarleg vis.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Helsepersonellova § 21
• Pasientjournalforskrifta § 4 bokstav f), §§ 8, 10 og 14

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Alle deltenestene nyttar forskjellige pasientjournalsystem. Legekontoret nyttar elektroniske journaler, mens fysioterpi- og sjukepleietenesta har papirjournalar. Kommunen har planar om å etablera eit felles elektronisk journalsystem. Dei ynskjer at personell frå dei ulike deltenestene skal nytta ein felles pasientjournal for kvar einskild brukar. Leiinga kan ikkje gjere greie for korleis kommunen har planlagt å sikra at berre helsepersonell som har rett til journalopplysningar får tilgang til disse, jf. helsepersonellova § 45.
• Alle sjukepleiarar i pleie- og omsorgstenesta har tilgang til alle opplysningar i samtlege pasientjournalar ved kontoret til kommuelge I. I tillegg til bebuarane ved sjukeheimen, har legen journal på dei pasientane han er fastlege for. Om lag 430 pasientar nyttar kommunelegen i Bokn som sin fastlege.
• Så godt som all post, også epikrisar, prøvesvar til legekontoret og andre sensitive opplysningar blir åpna ved servicetorget i kommunen sin sentraladministrasjon. Det same gjeld for fysioterapi-, helsesøster- og pleie- og omsorgstenestene. Postopnaren er ikkje helsepersonell og er heller ikkje delegert denne oppgåva frå dei som har det faglege ansvaret for dei ulike deltenestene. Kommunen har ikkje ei ordning som sikrar at vedkommande opptrer som medhjelpar for helsepersonellet, jf. § 5 i helsepersonellova.
• Pasientjournalar som ikkje er i aktiv bruk blir oppbevarte i kommunen sitt fjernarkiv. Seksjonssjefen for sosiale tenester oppbevarer nøkkelen til pasientjournalopplysnigane i fjernarkivet. Han/ho er ikkje helsepersonell, og kommunen har difor ikkje ei ordning som sikrar at teieplikta etter helselovgivningen blir etterlevd.
• Innan fysioterapitenesta blir det ført journalopplysningar på eigne pasientkort når det gjeld polikliniske pasientar. Verifikasjonar i 3 pasientjournalar som hadde fått fysioterapi på sjukeheimen i 2002 viste at det mangla opplysningar om fysioterapitenester som var ytt.

Område 4: Handteringa av uønska hendingar, feil og nesten-feil

Avvik 7:

• Det er ikkje etablert eit system som sikrar at avvik/uønska hendingar blir systematisk brukte til å førebyggja svikt i kommunehelsetenesta.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav: Tilsynslova § 3

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen har laga ein mal for rapportering av avvik som skal brukast i alle deltenester av kommunehelsetenesta. Det er også laga ein prosedyre for korleis avvika skal handterast. Desse ordningane er lite kjent og blir ikkje nytta. Leiinga veit at det førekjem avvik, men verken mottek eller spør etter avviksrapportar.
• Uønska hendingar blir nokre gonger meldt munnleg til leiinga, men det er ingen systematisk handtering av desse med tanke på å førebyggja nye avvik.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua:

Frå Fylkeslegen deltok:
Ole Mathis Hetta, fylkeslege
Bjørg Botne, fylkessjukepleiar

Tor Selmer Olsen, rådgjevar hos Fylkesmannen i Rogaland deltok som observatør