INNHOLD

Ved Fylkeslegens tilsyn i 1997 hadde senteret ikke påbegynt arbeid med etablering av et internkontrollsystem og det ble det gitt uttrykk for relativt stor skepsis til hensiktsmessigheten ved utarbeidelse av et slikt system. Ved dette tilsynet kom det fram at styrer, som er nytilsatt, har startet opp arbeidet med å etablere et internkontrollsystem. Det er lagt planer for det videre arbeid og en viktig prosess er påbegynt. Det gjenstår en del før systemet er på plass og implementert.

Personellmessige ressurser er ut fra dagens situasjon tilfredsstillende når det gjelder pleiepersonell. Det er behov for å styrke samarbeidet med kommunene og drive en mer aktiv utadrettet pasientbehandling. Det gjøres bygningsmessige endringer for å imøtekomme behov for skjerming av pasienter. Dette vil medføre behov for økt bemanning. Psykiatrisk tilsynslege har for lite tid til å ivareta nødvendige medisinsk faglige oppgaver.

Det ble under tilsynet avdekket 3 avvik og det gjøres 3 anmerkninger. Avvikene er relatert til system for veiledning og etterutdanning, kontrollundersøkelser av pasienter som er innlagt på § 5 og legeressurser.

Dato: 19.05.2000

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

• Aktuelle lover og forskrifter.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

Åpningsmøte :
Presentasjon av deltakerne. Orientering om bakgrunn for revisjonene. Informasjon om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner
5 personer ble intervjuet.
8 journaler ble gjennomgått.
Det ble foretatt gjennomgang av sykepleiedokumentasjon og internkontrollsystem.

Sluttmøte
Oppsummering med presentasjon av resultatene.
I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Styrer gjennomgikk påbegynt internkontrollsystem. Dette var ryddig, klart og systematisk og i samsvar med det som kom fram under intervjuet.

Sykepleiedokumentasjonen på post 3 ble forevist. Det var utarbeidet pleieplaner for noen pasienter, mens for andre var det kun skrevet fortløpende rapporter. Rapportene var oppdaterte, men på grunnlag av dokumentasjonen er det for utenforstående vanskelig å få et klart bilde av pasientens helsetilstand og det behandlingstilbud som blir gitt.

Det er ikke etablert et system for veiledning og etterutdanning av ansatte.

• Forskrift om ansvarsforhold mv i institusjoner innen det psykiske helsevern § 3-3 2. ledd

- I følge ovennevnte forskrift skal institusjonens økonomisk/ administrative ledelse i samråd med den medisinske faglige sørge for tilrettelegging av kontinuerlig veiledning til alle ansatte

(vår understrekning).

Pasienter innlagt på § 5 (lov om psykisk helsevern) er ikke sikret årlig kontrollundersøkelse av spesialist i psykiatri.

• Forskrifter om regelmessige kontrollundersøkelser av pasienter som holdes tilbake i psykiatrisk institusjon. § 1
• Forskrift om tilsyn med psykiatriske sykehjem § 3-A-2

• Ved gjennomgang av 4 journaler til pasienter innlagt på § 5 kom det fram at det var gått mer enn ett år mellom kontrollundersøkelsene for 3 av disse; mellom siste og nestsiste undersøkelse var det 13 måneder for 2 av pasientene og 15 måneder for den tredje.

Det er for lite psykiatriske legeressurser ved senteret.

• Forskrift om regler for oppføring, innredning og drift av psykiatriske sykehjem § 5.1
• Legelovens § 25
• Tilsynslovens § 3.1

• Det er avsatt 8t / legetilsyn / uke. Av disse er 1 t avsatt til telefonhenvendelser fra senteret. Når reisetid er trukket fra er psykiater i underkant av 4 timer / uke ved senteret.

• Ikke alle pasienter får snakke med lege dersom de har behov. Sykepleiere har noen ganger dokumentert i kardex at pasienten har behov for samtale, men det er ikke tid. Samtalen kan bli utsatt svært lenge.
• Det planlegges bygningsmessige tiltak for skjerming av pasienter, men det blir likevel ikke mulig å foreta skjerming av pasienter dersom legetilsynet er som i dag.
• Korttidspasienter og de med umiddelbare behov blir tilsett av psykiater og diskutert tverrfaglig. Det er ikke etablert et system som sikrer evaluering og tilsyn av langtidspasienter.
• Ved gjennomgang av journaler viste det seg at på en mannlig pasient f 1935 innlagt etter § 4 i 1986 var nestsiste notat skrevet november 1994 og siste notat mars 2000. På en annen pasient var siste notat datert 1998. Flere av § 5 pasientene hadde bare paragrafvurderingsnotat 1x år og ikke noe mer ( Jfr. avvik nr 2)
• Psykiatrisk tilsynslege medvirker ikke i veiledning av ansatte.( Jfr. avvik nr 1)

Det er ikke utarbeidet individuelle behandlingsplaner eller pleieplaner på alle pasientene. Dette er nødvendig både for å sikre dokumentasjon og målrettet behandling.

• Det er ikke ensartede rutiner for utarbeidelse av individuelle planer og systematisk evaluering av de planer som er utarbeidet.
• For en del av langtidspasientene skrives det kun fortløpende rapporter
• Ved gjennomgang av pleiedokumentasjon er det vanskelig å få et helhetlig bilde av pasientenes tilstand og det tilbudet som blir gitt.

Det er ikke etablert et fullstendig internkontrollsystem som sikrer kontroll av egen virksomhet, jfr tilsynslovens § 3.

• Styrer har påbegynt utarbeidelse av et kvalitetssystem. Det er varierende kjennskap til dette arbeidet i organisasjonen for øvrig og styrer synes i stor grad å være alene om dette arbeidet.
• Gjennom intervjuer kommer det fram at enkelte blander sammen HMS tiltak ( som gjelder arbeidstaker ) og internkontrolltiltak (som gjelder pasienten)
• Lege er for lite med i arbeidet med utarbeidelse av kvalitetssikringstiltak ( jfr avvik nr 3) og leges ansvar for kvalitetssikring er utydelig

Meldesystemet når det gjelder sykehuslovens § 18 A er for dårlig kjent hos ledelsen.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Årsmeldinger fra Dalane psykiatriske senter 1998 og 1999
• Pasientoversikt

Sigbjørn Ånestad, psykiatrisk tilsynslege
Møyfrid Løvbrekke, styrer
Judith Drageland Hansen , sykepleier post 1 og 2
Elsa Myklebust, hjelpepleier i dagavdeling + ¼ kontorstilling
Erna Pedersen, avdelingsykepleier post 3

Anne Barkve Andersen, fylkessykepleier/ tilsynsleder
Øystein Hus, jurist
Torleiv Robberstad, ass. fylkeslege

Samtlige deltakere fra institusjonen var med på åpnings- og sluttmøtet og ble intervjuet.