INNHOLD

1. Innledning
2. Dokumentunderlag
3. Gjennomføring
4. Resultater fra verifikasjoner
5. Avvik
6. Anmerkninger

• Sykehusets infeksjonskontrollprogram.
• Tiltak for å forebygge alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier; prosedyrer for undersøkelse, behandling, pleie og isolering av pasienter med mulig infeksjon med MRSA.
• Håndhygiene; med fokus på rutiner i forbindelse med visitt og korridorpasienter.

De bygningsmessige forhold ved sykehuset karakteriseres som dårlige i relasjon til smittevern. En ny fløy er under planlegging og i denne er det tatt hensyn til behov for å kunne isolere pasienter og en anser derved de dårlige bygningsmessige forhold som midlertidige.

Undersøkelse, behandling og pleie av pasienter med mulige alvorlige infeksjoner framkalt av antibiotikaresistente bakterier blir ivaretatt på en forsvarlig måte.

Det har ved sykehuset vært arrangert håndhygienekampanje og i den forbindelse har det vært interne undersøkelser av rutiner vedrørende håndhygiene.

Tilsynet avdekket 1 avvik, og det gjøres 5 anmerkninger.

Dato 03.09.99

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

• Aktuelle lover og forskrifter.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

Åpningsmøte
Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner
* 6 personer ble intervjuet.

* verifikasjoner ble gjennomført.

Sluttmøte
Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Tilsynsdagen var det flere pasienter som var isolert. Pasientrommene var merket i tråd med sykehusets rutiner.

For å øke muligheten for en tilfredstillende håndhygiene til korridorpasienter var det hengt opp sprit til hånddesinfeksjon på gangen der det ofte ligger pasienter

Avvik fra:
* forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner § 2-2

• Kommentarer:
  - Sykehuset har p.t. ikke egnet datasystem for infeksjonsovervåking. Under tilsynet ble det framlagt dokumentasjon som omfattet innkjøp av datasystem innen klinisk kjemi som også kan anvendes for mikrobiologisk overvåking. Systemet skal installeres i uke 42. Et datasystem innen mikrobiologi fra samme leverandør vil være klart for installering tidlig i år 2000.
• Rutinene ved avlesning av mikrobiologiske undersøkelser i helg var på tilsynstidspunktet ikke kvalitetssikrere p.g.a personellmangel. I følge opplysninger gitt ved tilsynet ville avdelingen få ½ bioingeniørstilling til og dette vil muliggjør kvalitetssikring av rutiner. Sykehuset har ved mikrobiolog Alex Karlsson Parra opplyste den 24.08 d.å. at tilstrekkelig personell nå er ansatt.

Jfr smittevernsforskriftens § 2-3

Kommentarer:
* Smittevernslege har avsatt ½ dag pr uke til infeksjonsforebyggende arbeid. Pga stor arbeidsbelastning bruker smittevernslege ca 1 t/ uke til dette arbeid.

Anmerkning 2
* Det er manglende ressurser for å oppnå tilfredsstillende kontroll og oppfølging av de ansatte med hensyn til lovpålagte oppgaver som tuberkulosekontroll og MRSA - prøver. Det samme gjelder for ikke pålagte oppgaver som vaksiner og stikkuhell.

Kommentarer:
* Sykehusets kliniske avdelinger har ikke kapasitet til å følge opp ansatte.
* Sykehuset mangler bedriftshelsetjeneste.
* Sykehuset har kontroll i forbindelse med ansettelser som hindrer at nyansatte kan delta i pasientrelatert arbeid uten å ha avlagt tuberkulin- og MRSA prøver.

Anmerkning 3
* Det er ikke etablert et tilfredsstillende kvalitetssystem som sikrer opplæring og oppfølging av renholdspersonell

Kommentarer
Det er etablert ny avtale med renholdsbyrå og i dette inngår avtale om undervisning.

Anmerkning 4
* Sykehusets retningslinjer for en tilfredsstillende håndhygiene blir ikke fulgt på en optimal måte til enhver tid.

Kommentarer
- Det ble ikke avdekket svikt vedrørende håndhygiene under tilsynet .
- Sykehuset har via en omfattende håndhygienekampanje satt fokus på ansattes og pasienters håndhygiene. Kampanjen inneholdt en spørreundersøkelse som klart viser forbedring fra tidligere undersøkelser, men spørreundersøkelsen har vist brudd på retningslinjer for håndhygiene. FIH`s internkontrollsystem har avdekket at det er behov for å fortsette håndhygienekampanjen.

Anmerkning 5
* Sykehuset har ikke etablert et tilstrekkelig internkontrollsystem som sikrer etterlevelse av infeksjonskontrollsystemet. Jfr smittevernsforskriftens § 2-1.

Kommentarer:
- Det er ikke etablert et system som sikrer den nødvendige internkontroll av infeksjonskontrollsystemet

- Ikke alle ansatte hadde kjennskap til melderutiner vedrørende sykehusets internkontrollsystem

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om tilsyn med helsetjensten, av 30. mars 1984
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner, av 5. juli 1996
• Virksomhetens egen dokumentasjon:
  - Sykehusets infeksjonskontrollprogram
  - håndhygienekampanje
  - organisasjonskart
  - instruks og sammensetning av kvalitetsutvalget
  - undersøkelse av luftkvalitetsmålinger
  - stillingsoversikt, med. avd.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.