INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Hensikten med systemrevisjonen var å etterse at barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at:

• Barn med psykiske problemer blir vurdert og det gis tilbakemelding til henvisende instans.
• Barn med psykiske problemer gis rett prioritering.
• Det utarbeides individuelle planer.
• Kommunehelsetjenesten gis veiledning.

Tilsynet var et av flere tilsyn der fokus var helsetjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problem. I tillegg til dette tilsynet er det gjennomført tilsyn i kommunene Haugesund og Sauda. I tillegg til å revidere den enkelte virksomhet, har samarbeidet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten vært gjenstand for revisjon.

Hovedinntrykket etter dette tilsynet var at BUP, Haugesund sykehus, er en meget veldrevet avdeling. Alle som blir henvist blir innkalt til henvisningssamtale, og samtlige gir uttrykk for god og entydig praksis mht avdelingens behandling av henvisninger. Det gis rutinemessig tilbakemelding til henvisende instans. Fastlegen får tilbakemelding dersom denne er henvisende instans

Gjennomsnittlig ventetid er ca 3 måneder. Selv om ventetiden i enkelttilfeller kan være noe lang, er den forsvarlig.

Det blir utarbeidet eller initiert utarbeidelse av individuelle planer for nye pasienter og pasienter med sammensatte problem. Det gjenstår enda noe før det er utarbeidet planer for alle pasienter.

Poliklinikken samarbeider godt med kommunene i enkeltsaker og nødvendig veiledning blir gitt. Det gis også veiledning av mer generell karakter.

Konklusjon:

Fylkeslegen fant ved tilsynet ingen avvik.

Det gis en merknad: Det er ikke etablert rutiner som sikrer at fastlegen får kopi av epikrisen.

Dato: 12.12.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Haugesund sykehus, barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk 23.10.2002. Revisjonen er en del av Fylkeslegenes fellestilsyn i år. Tilsynet er gjennomført etter en felles mal og skal gjennomføres likt i alle fylker.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Haugesund sykehus har gjennomgått store organisasjonsendringer fra en ordinær avdelingsstruktur til en teamorganisering. Ved BUP er det et frontteam som har hovedansvar for inntak. Det er lagt vekt på å ha høy faglig kompetanse i dette teamet. Videre er avdelingen inndelt i to barneteam, ett familieteam og to ungdomsteam. Kompetansen er noe ulik i de forskjellige team, og ved behov blir det lånt kompetanse fra andre team. Fylkeslegen er kjent med at det til dels har vært mye uro knyttet til omorganiseringsprosessen ved sykehuset Det ble gitt uttrykk for at de problem som det har vært ved andre avdelinger ikke har vært gjeldende her. De ansatte ved BUP har tradisjon for å jobbe i team. Etter Fylkeslegens vurdering var BUP en meget velfungerende avdeling.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Oversikt over personellsituasjonen
• Funksjonsbeskrivelse for relevant personell
• Årsmelding 2000/2001
• Virksomhetsplan 2000
• Kompetanseplan 2002-2003
• Oversikt over ventetid 23.09.02
• Prosedyre for etablering av individuelle planer
• Skjema for ansvarsfordeling
• Avviksskjema
• Samarbeid med kommune – dokumenter & flyt
• Prosedyre for samarbeid med henviser

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel sendt 28.08.2002
• Virksomhetens dokumentasjon mottatt 12.09.2002
• Program for tilsynet, sendt 02.10.2002

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 28.08.2002
• Åpningsmøte ble avholdt 23.10.2002

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 9 henvisninger fra Haugesund
• Gjennomgang av 4 henvisninger fra Sauda
• Oppdaterte ventelister
• Referat fra samarbeidsmøter BUP/ Rossabø
• Referat fra tverretatlig team Haugesund kommune
• Informasjon om opprettelse av flyktningegruppe
• Mal for henvisningssamtale
• Intern flyt – ungdomspsyk
• Inntak – oppgave og ansvarsfordeling
• Gjennomgang av perm med saker behandlet i inntaksmøter
• Gjennomgang av epikriser

Sluttmøte ble avholdt 23.10.2002

Område 1:

Har BUP planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans.

Observasjoner

• Alle henvisninger blir vurdert samme dag av en overlege eller en psykologspesialist.
• Det er opprettet døgnvakt for behandling av ø.h. saker
• Det er ukentlige henvisningsmøter
• Alle som blir henvist blir innkalt til henvisningssamtaler
• Det blir sendt tilbakemelding til henvisende instans om at henvisningen er mottatt, behandlingen er startet opp, og i form av epikrise.
• Innkallinger, brev og epikriser blir som regel skrevet umiddelbart
• Pasienten blir informert om at fastlegen er den som skal ha oppfølgingen i ventetiden
• Fastlegen får tilbakemelding dersom denne er henvisende instans

Konklusjon

Det gjøres en merknad:

Det er ikke etablert rutiner som sikrer at fastlegen får kopi av epikrisen.

Område 2:

Har barne og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine tjenester til barn og unge med psykiske problemer slik at pasientene gis rett prioritering.

Observasjoner

• Pasientene blir prioritert etter entydige kriterier
• Omprioriteringer blir gjort på grunnlag av nye opplysninger evt purringer.
• Det er klar og entydig praksis for behandling av henvisninger
• Gjennomsnittlig ventetid er 3 mnd. Noen må vente opptil ½ år.
• Samtlige vurderer at ventetiden er forsvarlig, selv om det var ønskelig med kortere ventetid.

Konklusjon

Det er ikke grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

Område 3 :

Har barne og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at det utarbeides individuelle planer?

Observasjoner

• Det er utarbeidet mal og prosedyre for individuelle planer. Ikke alle som ble intervjuet var kjent med malen.
• BUP utarbeider planer, eller tar initiativ til at kommunen utarbeider denne. Det har blitt prioritert å utarbeide planer for nye pasienter og pasienter med omfattende problem. Planer for alle pasienter er enda ikke helt på plass.
• Verifikasjoner viste at planene inneholdt de punkt som er nevnt i forskriften. I de journalene som ble sjekket lå ikke samtykke skjema. Det opplyses at det blir brukt.

Konklusjon

Det er ikke grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

Område 4

Har barne og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning

Observasjoner

• Det gis veiledning til kommunene i enkeltsaker
• BUP får mange henvendelser vedrørende ønsker om veiledning av mer generell karakter. Henvendelsene blir vurdert av teamene ut fra kapasitet. Tidligere hadde BUP en stilling som hadde fokus på samarbeid med skolene. Denne stillingen savnes og enkelte kommuner er misfornøyde fordi det generelle veiledningstilbudet er blitt redusert.

Konklusjon

Det er ikke grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Anne Barkve Andersen, fylkessykepleier/ revisjonsleder
Torleiv Robberstad, ass. fylkeslege
Paul Grude, jurist
Dagfinn Carlsen, ass. fylkeslege