INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver resultatene av tilsynet som omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling av hjemmesykepleie
• Dekking av grunnleggende behov
• Samarbeid mellom hjemmesykepleien og legetjenesten i kommunen

Det ble ikke avdekket noen avvik fra de myndighetskrav denne revisjonen omfattet.

Klepp kommune utmerker seg ved å ha et kvalitetssystem for helsetjenesten som utgjør en del av den daglige driften av hjemmesykepleien. Kvalitetsarbeidet er velorganisert og involverer medarbeiderne på alle nivå i organisasjonen. Ledelsen legger systematisk risikovurderinger til grunn for videreutviklingen av systemet og har klare planer om forbedringer.

Fylkeslegen gir i denne rapporten en merknad til hvordan hjemmesykepleien registrerer og følger opp avvik fra krav til kvaliteten på tjenestene brukerne mottar. Ledelsen er vel kjent med dette og er alt i gang med forbedringsarbeid.

Dette tilsynet kan sees i sammenheng med Fylkeslegens revisjon ved Eva Haugedals allmennlegepraksis ved Klepp legesenter i samme periode. Det er særlig samarbeidet om helsetjenesten til aldersdemente som har vært belyst ved begge disse revisjonen. Opplysningene fra Klepp legesenter samsvarer godt med tilsvarende fra hjemmesykepleien og viser at samarbeidet er tett og fungerer godt.

Dato: 14. oktober 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved hjemmesykepleien i Klepp kommune i perioden 14. juni - 14. oktober 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Det er særlig satt søkelys på kommunens helsetjenestetilbud til hjemmeboende aldersdemente. Revisjonen kan sees i sammenheng med tilsynet med Eva Haugedal sin allmennlegepraksis i Klepp kommune i samme periode.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Klepp kommune har ca 13 800 innbyggere hvorav ca 270 er 80 år eller mer. I 2001 mottok i alt 159 personer hjemmesykepleie. Stadig flere brukere har tiltagende behov for hjelp. Avdelingen har investert mye arbeid i og har lykkes med å ha kvalifisert personale i stillingene.

Omorganisering av helse- og sosialetaten fra 1. mai 2002 og innflytting til Kleppetunet har krevd mye ressurser. Hjemmesykepleien er organisert i 3 distrikter som er underlagt avdelingslederen for hjemmetjenester. Det er i alt 4 avdelingsledere i etaten som rapporterer til kommunalsjefen. Hjemmesykepleien har i denne perioden prioritert å yte gode tjenester til brukerne og innser at dette har medført noe sparsom dokumentasjon på enkelte områder. Ledelsen har likevel god oversikt over virksomheten og sørger for systematisk styring i tråd med kommunens kvalitetssystem.

Kvalitetsarbeidet er velorganisert og involverer medarbeiderne på alle nivå i organisasjonen. Ledelsen legger systematisk risikovurderinger til grunn for videreutviklingen av systemet og har klare planer om forbedringer. Det er tydelige ansvars- og rapporteringslinjer i organisasjonen. Ledelsen viser stort engasjement i kvalitetsarbeidet og har igangsatt arbeidet med interne revisjoner av kvalitetssystemet.

Hjemmesykepleien merker øket press på tjenesten og har betydelige utfordringer knyttet til at flere brukere har tiltagende behov for hjelp. Mangel på tilbud om institusjonsplasser for personer med behov for pleie og omsorg ser også ut til å gi store utfordringer for hjemmesykepleien i tiden som kommer.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsrapport 2001 helse og sosialetaten
• Organisasjonskart
• Internkontrollsystemet i kommunehelsetjenesten – (Innholdsfortegnelse )
• Strategiplan for Helse- og sosialetaten 1995 – 2005
• Organisering av kvalitetsarbeidet
• Oversikt over faste samarbeidsmøter i helse- og sosialetaten
• Prosedyre for prosedyreskriving
• Prosedyre for intern revisjon
• Prosedyre for avvikshåndtering
• Stillingsbeskrivelser for personell i hjemmesykepleien, kommunelege og etatsleder
• Oversikt over ansatte i hjemmesykepleien
• Saksbehandlingsrutiner for tildeling av hjemmesykpleie
• Saksbehandlingsrutiner for tildeling av plass i Kleppheimen - Inntaksteam
• Samarbeidsordninger mellom hjemmesykepleien og brukernes fastleger
• Rutiner for håndtering av legemidler i hjemmesykepleien
• Oversikt over omsorgsboliger
• Kriterier for tildeling av hjemmesykpleie- og sykehjemslass
• Prosedyre for sikring av dokumentasjon i omsorgsprogrammet
• Rutiner ved systemsvikt i omsorgsprogrammet
• Årsrapport 2000 og 2001- Farmasøytisk tilsyn og rådgivning

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 14. juni 2002 fra Fylkeslegen, melding om tilsyn
• Oversendelse av 16. juli 2002 fra Klepp kommune, etterspurt dokumentasjon
• Oversendelse av 6. august 2002 fra Klepp kommune, etterspurt dokumentasjon
• Brev av 14. august 2002 fra Fylkeslegen, oversendelse av program for tilsynsbesøk
• Brev med praktisk informasjon fra Klepp kommune mottatt 27.08.02
• Telefaks av 20. september 2002 fra Fylkeslegen, oversikt over dokumenter som skulle benyttes til verifikasjoner under tilsynsbesøket

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 14. juni 2002
• Åpningsmøte ble avholdt 25. september 2002

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
- Avviksmeldinger fra 2002
- Saksdokumentene (søknad, kartlegging av søkerens behov, vedtak etc.) vedrørende tildeling av hjemmesykepleie til:
-- de 3 siste behandlede søknadene i distrikt 2
-- 3 brukere som har Eva Haugedal som fastlege
- Saksdokumentene vedrørende 3 avslag på institusjonsplass, men der søkeren i stedet ble gitt tilbud om hjemmesykepleie
- Saksdokumentene vedrørende ett avslag om hjemmesykepleie
- Referat fra møtene i inntaksteamet mai – september 2002
- Oversikt over klager på tildeling av pleie- og omsorgstjenester
- Oversikt over opplæring og delegasjon til legemiddelhåndtering i hjemmesykepleien
- Sykepleiedokumentasjon vedrørende 3 brukere
- Detaljert arbeidsprogram for tjenesteyting i distrikt 2 uke 38

Sluttmøte ble avholdt 25. september 2002

Tilsynet avdekket ingen avvik fra myndighetskravene på de reviderte områdene.

Område 1: Saksbehandling ved tildeling av hjemmesykepleie

Fylkeslegen undersøkte om kommunen har et internkontrollsystem som sikrer:

• brukermedvirkning ved utforming av tjenestetilbudet
• tilstrekkelig faglig grunnlag for å fatte vedtak
• at det fremgår av vedtaket hvilken hjelp som tilbys
• forsvarlig klagebehandling

Kommunen har god kontroll på saksbehandlingen ved tildeling av hjemmesykepleie innenfor de reviderte områdene. Vurderingen er basert på følgende observasjoner:

• Oppgaver og ansvar for saksbehandlingen er klart plassert
• Saksbehandlerne får systematisk opplæring i behandling av søknader om hjemmesykepleie.
• Kommunen har utarbeidet skriftlige rutiner for saksbehandlingen hvor det fremgår at ovenstående punkter er ivaretatt. Rutinene er godt kjent i organisasjonen og verifikasjoner av saksdokumenter viser at de blir etterlevd.
• Det er utarbeidet prosedyre for registrering og videre håndtering av avvik fra kommunens kvalitetssystem. Denne prosedyren innbefatter at registrerte avvik skal brukes til å forebygge nye avvikshendelser. Mangel på registrerte avvik vekker imidlertid spørsmålet om prosedyren følges når det gjelder behandling av søknader om hjemmesykepleie.

Område 2: Dekking av grunnleggende behov

Fylkeslegen undersøkte om kommunen har et internkontrollsystem som sikrer:

• forsvarlig kartlegging av brukernes behov for pleie og omsorg
• dokumentasjon av iverksatte tiltak
• evaluering og nødvendig korrigering av tiltak

Kommunen har utarbeidet skriftlige rutiner for å sikre at brukerne får dekket grunnleggende behov. Disse innebærer systematisk kartlegging av den enkeltes behov for pleie og omsorg, oversikt over gjennomførte tiltak og evaluering av tjenesten. Oppgaver og ansvar er klart plassert.

Verifikasjon av pasientjournaler (i det elektroniske programmet Unique Omsorg) viser imidlertid noe ufullstendig dokumentasjon på at rutinene for å dekke grunnleggende behov blir ivaretatt. Detaljerte arbeidsprogram og sammenfallende opplysninger fra intervjupersonene gir likevel grunn til å fastslå at hjemmesykepleien sikrer brukerne forsvarlig hjelp. Tjenesteyting blir prioritert framfor oppfylling av formelle krav til dokumentasjon. I årsmeldingen (2001) fra distrikt 2, hvor dette ble verifisert går det også fram at arbeidsbelastningen har vært stor, og at det ".. har blitt liten tid til dokumentasjon.." I praksis foregår en del rapportering av brukernes behov muntlig pleierne imellom. Seksjonsleder vektlegger ukentlig å ta del i slike rapporter. I tillegg fungerer "kommunikasjonsboka" i brukerens hjem som en sikring for at personalet følger opp vedkommendes behov for hjelp.

Merknad 1:

• Avvik fra kvalitetskrav når det gjelder dekking av brukernes grunnleggende behov blir ikke systematisk registrert.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• det er usikkert om medarbeiderne har felles forståelse for hva som skal registreres som avvik når det gjelder tjenestekvaliteten
• prosedyren for avvikshåndtering blir ikke brukt på dette området

Område 3: Samarbeid mellom hjemmesykepleien og legetjenesten i kommunen

Fylkeslegen undersøkte om kommunen har et internkontrollsystem som sikrer:

• nødvendig legetilsyn for brukerne i hjemmesykepleien
• oppfølging av medisinsk behandling i hjemmesykepleien

Samarbeidet med brukernes fastleger fungerer godt. Det er ikke etablert faste møter, men samarbeidet foregår ved at begge parter kontakter hverandre ved behov. Hjemmesykepleien har oversikt over hvem som er den enkelte brukers fastlege og kommer lett i kontakt med dem på telefon. Hjemmesykepleien mottar også utskrift av relevante journalnotater etter at brukeren har konsultert legen. Fastleger deltar også i ansvarsgrupper som kommunen har opprettet rundt enkeltbrukere.

"Kommunikasjonsboka" som oppbevares hjemme hos dem som mottar hjemmesykepleie, blir også brukt i samarbeidet mellom fastlegen/legevakt og hjemmesykepleien. Begge parter verdsetter denne ordningen. Det ble under tilsynsbesøket presisert at denne boka ofte inneholder taushetsbelagte opplysninger som forutsetter forsvarlig oppbevaring.

Kommunen har utarbeidet detaljerte rutiner for å sikre at brukerne får forsvarlig hjelp til behandling med legemidler. Kommuneoverlegen er ansvarlig for rutinene. Det sikres at fastlegene alltid forordner legemidler skriftlig, selv om legen også noen ganger melder dette telefonisk til hjemmesykepleien. Det er etablert god praksis med å registrere feil og nestenfeil når det gjelder legemiddelhåndtering.

Et annet eksempel på at kommunen tilstreber gode samarbeidsordninger mellom hjemmesykepleien og fastlegene illustreres gjennom nylig utarbeidde retningslinjer for samarbeidet om utredning av personer med kognitiv svikt.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Marit Bergeland, jurist
Sigmund Hus, ass. fylkeslege
Bjørg Botne, fylkessykepleier
Lone Merethe Solheim, jurist, deltok som observatør