INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Organisering, ansvar og myndighet innen kommunens legetjeneste, fysioterapitjeneste, sykehjem, skolehelsetjeneste og helsestasjonsvirksomhet
• Avvikshåndtering
• Rutiner for håndtering av pasientjournaler ved sykehjemmet

Arbeidet med å etablere internkontrollsystem for kommunens helsetjeneste er kommet svært ulikt innen de forskjellige deltjenestene. I pleie- og omsorgsavdelingen og ved legekontoret er det etablert internkontrollsystemer som langt på vei fungerer etter hensikten. Tilsynet har imidlertid vist at det gjenstår en del arbeid før det samme kan sies om den øvrige kommunale legetjenesten, fysioterapitjenesten, helsesøstertjenesten og jordmortjenesten.

Denne revisjonen gir ikke Fylkeslegen grunnlag for å vurdere om befolkningen på Kvitsøy får den helsehjelp de har rett på fra kommunen, men har avdekket at Kvitsøy kommune ikke har et internkontrollsystem som sikrer god nok styring med egen helsetjeneste. Etter Fylkeslegens vurdering gir kommunens mangelfulle kontroll med virksomhetene for stor risiko for svikt i tjenestetilbudet. Tilsynsrapporten påpeker også at dagens praksis for håndtering av pasientjournalene ved sykehjemmet ikke gir god nok sikkerhet for å ivareta sentrale krav i helselovgivningen. Pasientjournalen er et viktig redskap for å sikre kontinuitet og kvalitet i helsetjenesten til den enkelte.

Dato: 12. november 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved kommunehelsetjenesten i Kvitsøy kommune i perioden 14. juni - 12. november 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes kommunen ivaretar ulike myndighetskrav til kommunehelsetjenesten gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kvitsøy er en øykommune med ca 520 innbyggere. Ferjeturen til fastlandet i Randaberg kommune tar en halv time.

Kommunens helsetjeneste er organisert i fire avdelinger: pleie og omsorg, legetjeneste, fysioterapi, og forebyggende helsetjeneste. Avdelingslederne har både faglig og administrativt ansvar for sin deltjeneste og rapporterer direkte til rådmannen.

Pleie- og omsorgsavdelingen blir ledet av en sykepleier i 100 % stilling. Legetjenesten ledes av kommunelegen som er ansatt i 80 % stilling. Kommunens fysioterapitjeneste utgjør 4 timer som blir kjøpt fra en privatpraktiserende fysioterapeut. Vedkommende har det faglige og administrative ansvaret for tjenesten. Helsesøster- og jordmortjenesten utgjør til sammen

30 % stilling. Tjenestene er organisert under avdeling for forebyggende helsetjeneste og har det siste året blitt kjøpt fra nabokommunen Randaberg. Samarbeidet skal videreføres og det foreligger nå et skriftlig utkast til avtale mellom kommunene.

All kommunehelsetjeneste på Kvitsøy er samlokalisert på Kombisenteret. Der er også kommunens 11 sykehjemsplasser. Kommunen har ikke tilrettelagt spesielt heldøgnstilbud til aldersdemente.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding Kvitsøy kommune 2001
• Organisasjonskart for kommunehelsetjenesten
• Avtale med Sykehusapoteket i Stavanger om farmasøytisk tilsyn datert 17. juni 1992
• Farmasøytisk tilsynsrapport 22. oktober 2000
• Kvalitetshåndbok for Kvitsøy legekontor
• Avviksmeldinger (7 stk) fra Kvitsøy legekontor
• Fastlegeavtale mellom kommunelege Stanco Matic og Kvitsøy kommune
• Avtale om interkommunalt legevaktsamarbeid
• Informasjonsskriv til befolkningen: Bruk av legevakt/bakvakt.
• Informasjonsskriv til befolkningen: Henvendelser til Kombisenteret
• Akuttmedisinsk katastrofeberedskap (delplan til kommunens beredskapsplan)
• Utkast til avtale om helsesøster- og jordmortjeneste mellom Kvitsøy og Randaberg kommune
• Kvalitetssystem i pleie- og omsorgsavdelingen :
  - Målsettinger
  - Samarbeidsstruktur
  - Stillingsoversikt
  - Stillingsbeskrivelser i pleie- og omsorgsavdelingen
  - Introduksjon av nyansatte i pleie- og omsorgsavdelingen
  - Opplæringsplan 2002, 2001 i pleie- og omsorgsavdelingen
  - Organisering og plan for kvalitetsarbeidet i pleie- og omsorgstjenesten
  - Prosedyrebok for daglig drift i pleie og omsorgstjenesten:
  Ukeplan praktiske oppgaver
  Primær/sekundærkontakter
  Prosedyre for skylleromsarbeid
  Prosedyre for sårbehandling sårbehandling
  Utkast til retningslinjer for legemiddelhåndtering
  Kriterier for tildeling av pleie og omsorgstjenester

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 14. juni 2002 fra Fylkeslegen, melding om tilsyn
• Brev av 29. juli 2002 fra Kvitsøy kommune, oversendelse av dokumentasjon
• Brev mottatt 8. august 2002 fra Kvitsøy kommune, oversendelse av dokumentasjon
• E-post av 3. september 2002 fra Kvitsøy kommune, korrigering av organisasjonskartet
• E-post av 11. september 2002 fra Fylkeslegen, forslag til program for tilsynsbesøket
• Brev av 9. september 2002 fra Fylkeslegen, program for tilsynsbesøket
• Brev av 18. oktober 2002 fra Fylkeslegen, oversendelse av foreløpig tilsynsrapport
• Brev fra kommunelege I, mottatt hos Fylkeslegen 11. november 2002

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 14. juni 2002
• Åpningsmøte ble avholdt 11. september 2002

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• oppbevaring av pasientjournalene ved sykehjemmet
• gjennomsyn av pasientjournalene ved sykehjemmet
• "beskjedbok" mellom sykepleierne og legen ved sykehjemmet
• oversikt over sykehjemsbeboere somvar henvist til fysioterapi i 2002
• oversikt over sykehjemsbeboere som hadde mottatt legevakttjeneste i 2002
• legevaktslogg for 2002

Sluttmøte ble avholdt 11. september 2002

Fylkeslegen undersøkte om kommunen gjennom internkontroll sikrer forsvarlig:

• organisering, ansvars- og myndighetsplassering innen kommunehelsetjenesten
• avvikshåndtering
• håndtering av pasientjournaler

Tilsynsmyndigheten mener det må være et absolutt krav til kommunens internkontrollsystem at det er felles forståelse internt for hvordan kommunehelsetjenesten er organisert og at ansvar og myndighet er klart plassert. Det forventes også at kommunen sørger for en systematisk håndtering av avvik fra myndighetskravene med tanke på å forebygge svikt i helsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3, smittevernloven § 7-1 og legemiddelforskriften § 9

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Organisering og plassering av ansvar og myndighet i helsetjenesten er uklart beskrevet i kommunens dokumentasjon. Pleie- og omsorgssjefen, kommunelegen og rådmannen har ulik oppfatning av fordeling av oppgaver og ansvar. Dette kom særlig tydelig fram når det gjaldt fysioterapitjenesten, legevakten, helsestasjonsvirksomheten og skolehelsetjenesten.
• Rådmannen som er administrativ ansvarlig for helsestasjonsvirksomheten og skolehelsetjenesten fester lit til at Randaberg kommune ivaretar de faglige kravene til disse tjenestene på Kvitsøy. Han har imidlertid begrenset kjennskap til sentrale bestemmelser i regelverket og kjenner ikke til planer for disse tjenestene i egen kommune. Intervjupersonene henviste til internkontrollsystemet i Randaberg kommune når det gjaldt disse tjenestene. De kjente selv ikke innholdet i dette systemet. Kvitsøy kommune la ikke fram dokumentasjon fra disse tjenesteområdene under tilsynet.
• Utover regelmessige møter mellom rådmannen og pleie- og omsorgssjefen er det ikke etablert systematiske rapporteringsrutiner fra de ulike tjenesteområdene til rådmannen. Lederne for legetjenesten, fysioterapitjenesten, helsestasjonen og skolehelsetjenesten avgir bare en kort generell rapport under utarbeidingen av kommunens årsmelding i tillegg til det som måtte skje av uformell rapportering.
• Pleie- og omsorgssjefen har utarbeidet egen beskrivelse av sin stilling. Det er ikke utarbeidet noe tilsvarende for lederne av fysioterapitjenesten, skolehelsetjenesen og helsestasjonsvirksomheten. Det foreligger en generell stillingsbeskrivelse for kommunelege I, men ingen nærmere avklaring når det gjelder samfunnsmedisinske oppgaver og ansvar, legetjenesten ved sykehjemmet og i helsetasjon og skolehelsetjeneste.
• Det er uklart om sykepleierne i pleie- og omsorgstjenesten opptrer som legens medhjelper når de håndterer henvendelser til legevakten. Sykepleiernes oppgaver og ansvar i denne forbindelse er ikke klart beskrevet. Det er ikke avklart hvilken myndighet sykepleierne har fått delegert fra legen til å opptre med selvstendig faglig ansvar på legevaktsentralen.
• Dokumentasjon fra fysioterapitjenesten var svært sparsom og intervjupersonene kunne i liten grad gjøre rede for risikoområder, mål, planer, rutiner, og resultater innen denne deltjenesten.
• Pleie- og omsorgsavdelingen har langt på vei et fungerende internkontrollsystem. Strukturen som systemet i den avdelingen bygger på, gjenfinnes ikke innen de øvrige virksomhetene, og det er ikke noen form for felles overbygg for kommunens internkontrollsystem for helsetjenesten.
• Internkontollsystemet ved Kvitsøy legekontor er beskrevet i en kvalitetshåndbok. Viktige elementer er på plass. Rutiner og prosedyrer i kvalitetshåndboka mangler gyldig godkjenning, datering, signatur og revisjonsdato.
• Det er uklart om kommunen har smittevernplan. Planen som ble lagt fram under Fylkeslegens tilsyn er udatert og ikke signert. Fylkesmannen fikk under tilsyn med kommunens beredskapsplaner 13. september 2002 opplyst at Kvitsøy ikke hadde smittevernplan.
• Det har ikke blitt gjennomført farmasøytisk tilsyn siden 22. oktober 2000.
• Det er tilløp til systematisk avvikshåndtering innen pleie- og omsorgstjenesten, men ordningene fungerer ikke som forutsatt.

• Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om pasientjournal §§ 4, 5, 6, 7, og 8 f)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Journalen er dels papir- og dels elektronisk basert. Papirjournalen oppbevares flere steder, og det er vanskelig å få oversikt over alle delene. Det fremgår ikke av hovedjournalen at det eksisterer en tilleggsjournal og hvilken dokumentasjon den inneholder.
• Papirjournalen oppbevares ikke nedlåst på medisinrom/vaktrom. Rommet er ofte ubemannet og rimelig lett tilgjengelig for uvedkommende.
• Sykehjemslegen forventer at sykepleierne dokumenterer en del legeopplysninger i papirjournalen. Verifikasjoner i enkeltjournaler avdekket at det ikke alltid blir gjort.
• Journalopplysninger som fremgår av "beskjedboka" fra legevisitter ble ikke alltid gjenfunnet i de aktuelle pasientjournalene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fylkeslegen hadde bedt kommunen om at også faglig leder for fysioterapitjenesten, helsesøstertjenesten og jordmortjenesten skulle delta. Kvitsøy kommune kjøper disse tjenestene på timebasis fra henholdsvis en privatpraktiserende fysioterapeut og Randaberg kommune. Ingen av de aktuelle personene deltok under dette tilsynet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ole Mathis Hetta, fylkeslege
Bjørg Botne, fylkessykepleier