INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områdene:

• Saksbehandling ved tildeling av hjemmesykepleie og sykehjemsplass
• Dekking av grunnleggende behov
• Samarbeid mellom hjemmesykepleien og legetjenesten i kommunen

Dette tilsynet kan sees i sammenheng med revisjonen ved Lund legesenter, Bjarne Rosenblads legepraksis i samme periode. Det er særlig samarbeidet om helsetjenesten til aldersdemente som har vært i fokus ved begge disse revisjonene. Opplysningene fra Lund legesenter samsvarer godt med tilsvarende fra hjemmesykepleien og viser at samarbeidet fungerer utmerket.

Kommunen omorganiserte pleie- og omsorgstjenesten 1. februar i år og er nå i gang med å etablere et felles kvalitetssystem for sine helse- og omsorgstjenester.

Fylkeslegen har ved denne revisjonen avdekket 2 avvik fra myndighetskrav:

Avvik 1 Internkontrollsystemet for pleie- og omsorgstjenesten omfatter ikke hensiktsmessige rutiner for avvikshåndtering.

Det innebærer at hjemmesykepleien ikke bruker oppståtte feil/uønskede hendelser på en systematisk måte for å forebygge nye avvik. Tilsynsmyndigheten mener at en god praksis for håndtering av avvik er et bærende element i et internkontrollsystem, jf. tilsynsloven § 3.

Avvik 2 Hjemmesykepleien har ikke gode nok rutiner for å sikre at brukerne får tilfredstilt grunnleggende behov.

De fagansvarlige for tjenesten vurderer at brukerne får forsvarlig hjelp, men dette er ikke dokumentert i pleieplanen til den enkelte bruker, jf. kvalitetsforskriften §3 og pasientjournalforskriften § 8.

Fylkeslegen har i tillegg gitt en merknad om at saksbehandlingen ved tildeling av hjemmesykepleie burde sikres bedre. Det kan være stor risiko for svikt med dagens praksis hvor enkeltpersoner alene vurderer behovet for tjenestetilbud.

Dato: 24. juli 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved pleie- og omsorgstjenesten i perioden 18. februar - 24. juli 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Lund kommune har drøyt 3100 innbyggere. Pleie- og omsorgstjenesten ble omorganisert fra 1. februar 2002 og er nå inndelt i 4 soner:

• Sone 1: 21 sykehjemsplasser
• Sone 2: skjermet enhet for 8 demente beboere i sykehjemmet
• Sone 3: 10 sykehjemsplasser og hjemmesykepleie til beboere i omsorgsboligene (27 stk) som ligger i nær tilknytning til sykehjemmet
• Sone 4: hjemmesykepleie til private boliger spredt i kommunen

Denne revisjonen omfattet hjemmesykepleien, dvs. sone 3 og 4 samt kommunens saksbehandling ved tildeling av sykehjemsplasser. Alle brukerne i hjemmesykepleien har sin fastlege ved Lund legekontor, hvor legene Bjarne Rosenblad og Stein Rettedal har fellesliste med til sammen 3100 pasienter. Denne tilsynsrapporten kan sees i sammenheng med rapporten etter tilsyn med Lund legesenter/Bjarne Rosenblad sin legepraksis datert 23. juli 2002. Det er særlig helsetjenesten til aldersdemente som har vært i fokus ved begge disse revisjonene. Opplysningene fra Lund legekontor samsvarer med tilsvarende fra hjemmesykepleien.

Kommunen er i ferd med forbedre internkontrollen i pleie- og omsorgstjenesten gjennom å etablere et felles kvalitetssystem for sine helse- og omsorgstjenester. Det nye systemet er bygget opp med en felles struktur for de ulike tjenesteområdene og med større krav til skriftlig dokumentasjon. For tiden finnes det et mangfold av skriftlige rutiner og prosedyrer som skal revideres og godkjennes før de integreres i en felles elektronisk basert kvalitetshåndbok. Det installeres i disse dager pc til alle sonelederne, og kommunen har planer for opplæring i bruk av det nye systemet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart over helse- og omsorgsetaten
• Årsmelding 2000 helse- og omsorgsetaten
• Oversikt over IK-systemet
• Kvalitetshåndbok for helse- og omsorgstjenester, utdrag (kap 1-3 og 7-8)
• Stillingsbeskrivelser:
• Helse- og omsorgsleder
• Omsorgsleder
• Ass. omsorgsleder
• Soneleder 1
• Soneleder 3
• Soneleder 4
• Fastlegeavtaler
• Oversikt over omsorgsboliger
• Søknadsskjema for omsorgsbolig
• Inntaksteam for tildeling av sykehjemsplass
• Prosedyre for tildeling av hjemmesykepleie
• Mal for vedtak om tildeling av hjemmehjelp og hjemmesykepleie
• Rutiner for akuttinnleggelse i sykehjem
• Kriterier for inntak og utflytting fra skjermet enhet for demente
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering v/sykehjemmet
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i hjemmesykepleien
• Generelle retningslinjer for bruk av "evt-medisin"
• Medisindosering/kontroll av dosett
• Fullmakt til legemiddelhåndtering
• Rapport fra farmasøytisk tilsyn
• Oversikt over ansatte i hjemmesykpleien

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev av 18. februar 2002 fra Fylkeslegen til Lund kommune, melding om tilsyn
• Brev av 20. mars 2002 fra Lund kommune til Fylkeslegen, oversendelse av etterspurt dokumentasjon
• Brev av 26. mars 2002 fra Lund kommune til Fylkeslegen, ettersendelse av etterspurt dokumentasjon
• E-post av 8. mai 2002 fra Fylkeslegen til Lund kommune, forslag til program for tilsynsbesøket
• Brev av 14. mai 2002 fra Fylkeslegen til Lund kommune, endelig program for tilsynsesøket
• Brev av 6. juni 2002 fra Fylkeslegen til Lund kommune, oversendelse av foreløpig tilsynsrapport
• Brev av 2. juli 2002 fra Lund kommune, kommentarer til foreløpig tilsynsrapport

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. februar 2002.
Det ble også sendt varsel om revisjon til Lund legesenter/dr. Bjarne Rosenblad som er fastlege og kommunelege 1 i Lund. Revisjonen av Rosenblad sin legepraksis ble gjennomført 21. mai 2002.

Åpningsmøte ble avholdt 22. mai 2002

Intervjuer
Til sammen 7 personer ble intervjuet. Rådmannen møtte ikke til intervju.
5 personer ble intervjuet 22. mai 2002. Kommunelege 1/fastlege og sykehjemslege/fastlege ble intervjuet 21. mai 2002.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Skrivebok med registrerte avvik av forskjellige slag
- dtak om tildeling av hjemmesykepleie til beboere i omsorgsbolig og i private boliger
- Vedtak om tildeling av sykehjemsplass
- Referatbok fra møter i inntaksteamet
- Individuelle pleieplaner og "stelleskjema"
- Diverse skriftlige prosedyrer for å sikre dekking av grunnleggende behov
- Skriftlig delegasjon fra lege vedrørende legemiddelhåndtering
- "Legevisittbok" (referat fra samarbeidsmøter mellom hjemmesykepleien og brukernes fastleger)

Sluttmøte ble avholdt 22. mai 2002

Fylkeslegen undersøkte om internkontrollsystemet for pleie- og omsorgstjenesten ivaretar myndighetskrav på følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling av hjemmesykepleie og sykehjemsplass
• Dekking av grunnleggende behov
• Samarbeid mellom hjemmesykepleien og legetjenesten i kommunen

Revisjonen var særlig rettet mot følgende elementer i internkontrollsystemet:

• Beskrivelse av organisasjonen og plassering av ansvar og myndighet
• Nødvendige prosedyrer for å ivareta systematisk styring
• Håndtering av avvik (feil/uhell/nestenuhell) med tanke på å forebygge ny svikt

Generelt vil Fylkeslegen bemerke at internkontrollen for pleie- og omsorgstjenesten til nå har vært svært avhengig av enkeltpersoner i pleie- og omsorgstjenesten. Kommunen har forholdsvis lite dokumentasjon på de områdene denne revisjonen omfattet. Nærmest identiske opplysninger fra intervjupersonene gir likevel god innsikt i hvordan oppgavene løses i praksis. Nedenfor påpeker Fylkeslegen noen forhold, under hvert av de reviderte områdene, som trenger forbedres.

Når det gjelder system for å registrere og rette opp avvik, er det gjennomgående svakhet på alle de tre reviderte områdene. Tilsynsmyndigheten mener at en god praksis for håndtering av avvik er et bærende element i et internkontrollsystem.

Avvik 1

• Internkontrollsystemet i pleie- og omsorgstjenesten omfatter ikke hensiktsmessige rutiner for avvikshåndtering.

Det innebærer at hjemmesykepleien ikke bruker oppståtte feil/uønskede hendelser på en systematisk måte for å forebygge nye avvik.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynsloven § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ingen felles forståelse for hva som defineres som avvik
• Uønskede hendelser og feil/nestenfeil registreres bare sporadisk på diverse skjema og i skrivebøker. Slike hendelser blir ofte drøftet i møter, men det foregår ingen systematisk oppfølging av slik avvik.
• Det finnes ingen samlet oversikt over registrerte avvik

Område 1: Saksbehandling ved tildeling av hjemmesykepleie og sykehjemsplass

Det forelå svært knappe skriftlige opplysninger vedrørende saksbehandlingen av tildelt hjemmesykepleie og sykehjemsplass. Gjennom intervjuene kom det imidlertid fram at alle som søker hjemmesykepleie får tilbud om denne tjenesten. De ytterst få klagene som har kommet er gitt medhold på administrativt nivå. Heller ikke søknader om sykehjemsplass blir avslått. Søkerne tilbys primært korttidsopphold på 3 uker.

På grunn av manglende opplysninger gir denne revisjonen ikke grunnlag for å vurdere om kommunen i tilstrekkelig grad sikrer brukermedvirkning ved utforming av tjenestetilbudet. Det samme gjelder spørsmålet om det foreligger tilstrekkelig grunnlag for å fatte vedtak.

Merknad 1

• Saksbehandling ved tildeling av hjemmesykepleie er sårbar med tanke på svikt fordi den utelukkende baseres på enkeltpersoners skjønnsvurderinger.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke utarbeidet felles prosedyrer for kartlegging av søkerens behov for hjemmesykepleie. Den aktuelle soneleder går på hjemmebesøk, vurderer behovet for hjelp og fatter alene vedtak om tildeling av hjemmesykepleie.
  I flere vedtak var det oppgitt feil lovhjemmel og klageinstans.
• Verifikasjon av vedtak om tildeling av hjemmesykepleie viste at det framgikk hvilken hjelp som ble tilbudt. Som nevnt ovenfor blir ingen søknader avslått.
• Det er ingen systematisk kontroll av om saksbehandlingen ved tildeling av
  hjemmesykepleie tilfredsstiller formelle krav til saksbehandlingen.

Område 2: Dekking av grunnleggende behov

I hjemmesykepleien i Lund skal det utarbeides individuelle pleieplaner som er ment å være et arbeidsredskap for sikre at den enkelte bruker får dekket sine behov for hjelp. Der skal det fremgå hvilke behov brukeren har, hvilke tiltak som er iverksatt og resultatene av disse. Hver bruker har sin primærkontakt som skal utarbeide pleieplanen og et oversiktlig "stelleskjema" som oppbevares i brukerens bolig. Sonelederen har ansvaret for det faglige innholdet i disse dokumentene og oppfølgingen av den enkelte bruker.

Avvik 2

• Hjemmesykepleien har ikke gode nok rutiner for å sikre at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov.
• De fagansvarlige for tjenesten vurderer at brukerne får forsvarlig hjelp, men dette er ikke dokumentert i pleieplanen til den enkelte bruker.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3, jf. kvalitetsforskriften § 3 og pasientjournalforskriften § 8

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjupersonene ga sammenfallende opplysninger om bruken av slike planer og var enige om at planene jevnt over ikke er gode nok.
• Verifikasjoner av pleieplaner viste at mange var ufullstendige og gir ikke god oversikt over den enkeltes behov, hvilke tiltak som er iverksatt eller resultatene av disse.
• Det er ikke rutiner for å informere brukerne om hvilken rett de har til tannhelsetjenester vederlagsfritt. Det er heller ikke systematisert samarbeid med offentlig tannhelsetjeneste.
• Det er noe uklart om pleierne har felles forståelse for hva som er kvalitativ god pleie i det enkelte tilfelle. Det er ingen systematisk oversikt over prosedyrer som skal sikre dekking av grunnleggende behov. Et relativt høyt antall pleiere i små stillingsbrøker gjør at personalet skifter ofte. Dette beskrives av noen som en risiko med tanke på uønsket variasjon i hjelpen til den enkelte bruker.
• Det er ikke etablert et system for å håndtere avvik fra krav til pleien. Det er blant annet ikke felles forståelse for hva som defineres som avvik, hvordan avvik skal registreres og håndteres med tanke på å forebygge gjentakelse. Dagens praksis begrenser seg til mer eller mindre strukturerte diskusjoner blant pleierne om uønska hendelser i hjemmesykepleien.
• Det pågår arbeid for å forbedre pleieplanene, og ved verifikasjon viste det seg å være flere fullgode eksempler. Personalet i hjemmesykepleien kjenner brukerne godt og de fagansvarlige for tjenesten vurderer at brukernes behov for hjelp blir fanget opp og tilfredsstilt gjennom nært samarbeid mellom brukeren, pårørende og pleierne. Dette er bare delvis er dokumentert.

Område 3: Samarbeid mellom hjemmesykepleien og legetjenesten i kommunen

Fylkeslegen har ikke funnet avvik på dette området. Revisjonen viser at hjemmesykepleien har et system som sikrer:

• nødvendig legetilsyn for brukerne i hjemmesykepleien
• oppfølging av medisinsk behandling i hjemmesykepleien

Hjemmesykepleien har oversikt over hvem som er den enkelte brukers fastlege. Partene kjenner hverandre og holder månedlige samarbeidsmøter. Relevante opplysninger fra disse møtene blir ført i aktuelle pasientjournaler og fulgt opp av hjemmesykepleien/fastlegene. Begge parter kontakter hverandre ved behov i det daglige arbeidet og beskriver samarbeidet som nært og godt.

Det er utarbeidet gode rutiner for å sikre at brukerne i hjemmesykepleien får nødvendig hjelp til den legemiddelbehandlingen legen har foreskrevet. Rutinene er kjent og blir fulgt. I følge kommunens prosedyre for ansvarsoverføring av legemiddelhåndtering fra behandlende lege til hjemmesykepleien, er det kommunens medisinsfaglige rådgivende lege som er systemansvarlig. Det er noe uklart om det her menes kommunelege 1, Bjarne Rosenblad eller tilsynslegen ved sykehjemmet Stein Rettedal. I praksis er det sykehjemslegen som har godkjent og signert denne delen av internkontrollsystemet, mens det formelle systemansvaret for kommunens legetjeneste er tillagt kommunelege 1, jf. Kvalitetshåndbok for helse- og omsorgstjenester i Lund kommune som er under utarbeidelse.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Sigmund Hus, ass. fylkeslege
Marit Bergeland, jurist
Bjørg Botne, fylkessykepleier
Torunn Salte, jurist hos Fylkesmannen i Rogaland deltok som observatør