INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Virksomhetens internkontrollsystem med særlig vekt avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandling – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell.
• Oppfølging av aviksmeldinger for å forebygge svikt.

Fylkeslegen fant under tilsynet ingen avvik. Kvalitetsutvalgets posisjon i organisasjonen er noe perifer. Dette karakteriseres som en merknad.

Dato: 07.11.2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rehabiliteringstjenesten, seksjon barn sør, Østerlide, den 17. oktober 2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonene er gjort etter mal fra Fylkeslegens fellestilsyn 2000.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Barnehabiliteringen ved Østerlide er en del av Rogaland fylkeskommunes rehabiliteringstjeneste. Østerlide har eksistert som barnehabiliteringsinstitusjon helt siden 1984. I 1987 ble virksomheten overført til Rogaland fylkeskommune og i 1993 ble Rehabiliteringstjenesten i Rogaland opprettet og Østerlide ble innlemmet organisatorisk som en del av denne.

Rehabiliteringstjenesten er organisert som en enhet, med 3 deltjenester som fungerer svært selvstendig. I tillegg til barnehabilitering, seksjon sør ved Østerlide, består rehabiliteringstjenesten av en avdeling for voksenrehabilitering i sørfylket og en barne - og en voksenrehabiliteringsenhet i nordfylket. Østerlide har egen seksjonsleder med administrativt ansvar og avdelingsoverlege med medisinsk – faglig ansvar.

Institusjonen har i flere år vært en pådriver når det gjelder kvalitetsarbeid og fagutvikling. Gjennom intervjuer ga de ansatte uttrykk for et stort faglig engasjement. Brukermedvirkning er sentralt i det daglige arbeidet. Den tverrfaglige kompetanse utnyttes på en tilfredsstillende måte og samtlige ga uttrykk for klare ansvarsgrenser. Utredningen skjer i team med tverrfaglig sammensetning. Dette medfører stor grad av innsyn og oversikt over hva som gjøres av den enkelte.

Tilbudet ved Østerlide er utelukkende poliklinisk. Arbeides art er av en slik karakter at skader på pasient sjelden forekommer. Avdelingen har av den grunn ikke utfylte skademeldingsskjema å framlegge. De er kjent med meldesystemet.

Det er en lav terskel for tilbakemeldinger fra brukere, både kommuner og pasienter/ pårørende. Ulike former for brukerundersøkelser foretas med jevne mellomrom. Et nært samarbeid med brukere, og et tett tverrfaglig samarbeid medfører at svikt og feil blir tatt opp fortløpende og brukes i evaluering og forbedring av virksomheten.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Systemhåndbok for rehabiliteringstjenesten, Østerlide
• Organisasjonskart
• Kartlegging av kommunenes behov for kompetansefremmende tiltak fra Østerlide.1999.
• Arbeidsmiljøundersøkelse på Østerlide, feb 2000.
• Spørreskjema for brukerundersøkelse

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Melding om tilsyn, 14.09.2000
• Program for tilsyn sendt 04.10.2000

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 14.09.2000
• Formøte ble ikke avholdt
• Åpningsmøte ble avholdt. Formålet med tilsynet ble presentert for de ansatte.

Intervjuer: 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Avdelingen hadde ingen skademeldinger. Virksomheten ved avdelingen er av en slik karakter at skader svært sjelden oppstår.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av referat fra kvalitetsutvalget, siste 1 ½ år
• Gjennomgang av saksliste og referat fra seksjonsråd, siste 4 møter.
• Gjennomgang av virksomhetsplan for år 2000
• Gjennomsyn av prosedyrehåndbøker.

Sluttmøte ble avholdt.

4. Reviderte områder og funn

Område 1:

Virksomhetens internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.

Avvik 1

Det ble ikke funnet avvik.

Merknad 1

Kvalitetsutvalget har en perifer rolle i organisasjonen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kvalitetsutvalgets arbeid er lite kjent i organisasjonen.
• Lege er ikke fast medlem av kvalitetsutvalget er varamedlem.
• Seksjonsrådet ble omtalt som den arena der spørsmål vedrørende kvalitetsarbeidet blir behandlet.
• Det foregår et betydelig kvalitetsarbeid i de ulike deltjenester. Erfaringsutveksling skjer gjennom ulike fora, men kvalitetsutvalget har en perifer posisjon som pådriver og koordinerende instans for kvalitetsarbeid i rehabiliteringstjenesten.

Område 2:

Avviksbehandling – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil og nestenuhell.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3:

Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Emma Manin	Direktør	x	x	x
Randi Schiøtz	Seksjonsleder	x	x	x
Inger Hellerdal Rasmussen	Avd.overlege	x	x	x
Marit Nygaard	Psykolog	x	x
Drude Malmin	Fysioterapeut	x	x	x
Anne-Lene F. Søhoel	Ass.lege	x	x

Fra fylkeslegen deltok:
Berit Fevang, ass. fylkeslege
Torild Ånestad, rådgiver/ fysioterapeut
Anne Barkve Andersen, fylkessykepleier