INNHOLD

Sammendrag

Da Fylkeslegen 7. august 2002 varslet Stavanger kommune om å gjennomføre en systemrevisjon ved hjemmesykepleien ved Ramsviktunet, ble det foreslått at tilsynet også skulle omfatte hjemmebaserte tjenester som blir gitt i henhold til sosialtjenesteloven. Bakgrunnen for dette var at kommunen fatter samordnede vedtak ved tildeling av disse tjenestene, og at det fra 1. januar 2003 inntrer internkontrollplikt også for tjenester etter sosialtjenesteloven. Kommunen ønsket en slik tilnærming, og Fylkeslegen gjennomførte derfor dette tilsynet i samarbeid med Fylkesmannen i Rogaland.

Denne rapporten beskriver resultatene etter en systemrevisjon som omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling av hjemmesykepleie og hjemmehjelp
• Dekking av grunnleggende behov
• Samarbeid mellom hjemmesykepleien og legetjenesten i kommunen

Revisjonen er en oppfølging av tilsynet med Ramsviktunet sykehjem høsten 2000 og kan også sees i sammenheng med Fylkeslegens tilsyn med Kåre Reiten sin allmennlegepraksis i Stavanger kommune høsten 2002.

Stavanger kommune har de siste årene arbeidet mye med å utvikle sitt kvalitetssystem for helsetjenesten. Kvalitetsarbeidet er nå organisert på tre nivåer; rådmannsnivå, virksomhetsnivå og avdelings-/seksjonsnivå. Alle virksomhetene er ikke kommet like langt med å etablere et internkontrollsystem for helsetjenesten, og det skal etter planen implementeres et delvis nytt system ved Ramsviktunet sykehjem og omsorgsboliger i løpet av det kommende månedene. I perioden dette tilsynet har foregått, har internkontrollsystemet bestått av elementer fra flere forskjellige utgaver, og det var vanskelig for både kommunens ansatte og Fylkeslegen å få full oversikt over gjeldende system.

Det ble ikke avdekket noen avvik fra de myndighetskrav denne revisjonen omfattet. Fylkeslegen fant likevel klare forbedringsområder og gir følgende merknader i rapporten:

• Internkontrollsystemet legger opp til å skille registrering av klager fra registrering av mishagsytringer. I praksis fungerer systemet på en måte som kan føre til at reelle klager ikke blir behandlet formelt riktig og som kan gi for liten sikkerhet med tanke på brukernes rettigheter.
• Det er ikke rutiner som gir god sikkerhet for at brukerne får den hjelpen de har rett på fra tannhelsetjenesten.

Dato: 18. desember 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon av hjemmesykepleien og hjemmehjelpen ved Ramsviktunet sykehjem og omsorgsboliger i perioden 7. august - 18. desember 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og kan sees i sammenheng med tilsynet med Kåre Reiten sin allmennlegepraksis i Stavanger kommune i samme periode. Tilsynet med pleie- og omsorgstjenesten i omsorgsboligene nå i høst er en oppfølging av tilsynet med Ramsviktunet sykehjem høsten 2000.

Fylkeslegen foreslo for Stavanger kommune at dette tilsynet også skulle omfatte hjemmebaserte tjenester som ytes etter sosialtjenesteloven. Bakgrunnen var at kommunen fatter samordnede vedtak ved tildeling av pleie- og omsorgstjenester, og at det fra 1. januar 2003 inntrer internkontrollplikt også for tjenester etter sosialtjenesteloven. Kommunen ønsket en slik tilnærming og Fylkeslegen gjennomførte derfor dette tilsynet i samarbeid med Fylkesmannen i Rogaland.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Stavanger kommune har omkring 110 000 innbyggere og er organisert i 7 helse- og sosialdistrikt. Fra januar 2001 har pleie- og omsorgstjenesten vært organisert i selvstendige virksomheter som enten bestiller eller utfører tjenester.

Ramsviktunet sykehjem og omsorgsboliger utgjør en selvstendig virksomhet i bydelen Storhaug. Virksomheten har ansvar for å utføre pleie- og omsorgstjenester i en sykehjemsavdeling og 53 omsorgsboliger og her felles styrer/virksomhetsleder. Virksomhetslederen rapporterer direkte til Rådmannen. Denne revisjonen var avgrenset til hjemmesykepleien og hjemmehjelpen i omsorgsboligene.

Ansvaret for saksbehandlingen av søknader om pleie- og omsorgstjenester blir ivaretatt av Bestillerkontoret i Storhaug helse- og sosialdistrikt som utgjør en egen virksomhet. Kontoret ledes av helse- og sosialsjefen og har 7 saksbehandlere i tillegg til merkantilt personell. Virksomhetslederen rapporterer direkte til Rådmannen.

Stavanger kommune har de siste årene arbeidet mye med å utvikle sitt kvalitetssystem for helsetjenesten. Kvalitetsarbeidet er nå organisert på tre nivåer; rådmannsnivå, virksomhetsnivå og avdelings-/seksjonsnivå. Alle virksomhetene er ikke kommet like langt med å etablere et internkontrollsystem for helsetjenesten. Den delen av systemet som skal være felles for alle 7 helse- og sosialdistrikt vil bli implementert ved Ramsviktunet sykehjem og omsorgsboliger i løpet av det kommende månedene. I perioden dette tilsynet har foregått, har internkontrollsystemet bestått av elementer fra flere forskjellige utgaver. Det var vanskelig for både kommunens ansatte, Fylkesmannen og Fylkeslegen å få full oversikt over gjeldende system.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsberetning 2001
• Organisasjonskart
• Virksomhetslederavtaler
• Oversikt over kommunens overleger og fagansvar
• Innspill til handlings- og økonomiplan 2003 fra virksomhetsleder
• Oppsummering etter nettverkssamling 13. juni 2002. Organisering av kvalitetsarbeidet innen levekår
• Rutiner for søknadsbehandling pleie og omsorg
• Kvalitetsperm for Ramsviktunet sykehjem og omsorgsboliger
  - Etiske retningslinjer, hovedmål, verdigrunnlag, kjøreregler for ledere
  - Prosedyre for registrering av mishagsytringer
  - Prosedyre for avvikshåndtering
  - "Interne rutiner":
  • Primærkontakt
    Rapportsystem
    Alarmer
    Legemiddelhåndtering (ansvarsoverføring fra lege til kommunen)
    Medikamentforordning fra lege pr telefon
    Fullmakt til legemiddelhåndtering og deltakerbevis etter gjgått kurs
    Istandgjøring/kontroll av ukedosett
    Skjema for registrering av feil/nestenfeil (legemiddelhåndtering)
    Skjema for registrering av skader blant brukere
    Skjema og veileder til vurdering og registrering ihht kvalitetsforskriften
    Innholdsliste "kvalitetsperm for omsorgsboligene"
• - Oversikt over ansatte og vakante stillinger ved Ramsviktunet omsorgsboliger
  - Oversikt over registrerte avvik
  - Oversikt over ansatte ved Bestillerkontoret

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 7. august 2002 fra Fylkeslegen, melding om tilsyn
• Stavanger kommunes overlevering av etterspurt dokumentasjon 2. september 2002
• Stavanger kommunes overlevering av ytterligere dokumentasjon 4. oktober 2002
• E-post fra Fylkeslegen til Bestillerkontoret, oversikt over dokumenter til verifikasjoner
• Oversendelse av ytterligere dokumentasjon av 18. oktober 2002 fra Bestillerkontoret
• Brev av 10. oktober 2002 fra Fylkeslegen, program for tilsynsbesøket
• Fylkeslegens oversendelse av foreløpig tilsynsrapport 26. november 2002
• Brev av 9. desember 2002 fra Stavanger kommune, kommentarer til den foreløpige tilsynsrapporten

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 7. august 2002
• Formøte ble avholdt 16. september 2002
• Befaring og samtaler ved Bestillerkontoret 11. oktober 2002
• Åpningsmøte ble avholdt

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

12 klientmapper/saksdokumentene (søknad, kartlegging av søkerens behov, vedtak etc.) vedrørende saksbehandling av søknader om hjemmesykepleie og hjemmehjelp:

• Venteliste på institusjonsplass
• Referat fra seksjonsmøter ved Bestillerkontoret
• Referat fra møter i ressursteamet ved Bestillerkontoret
• Pleieplan/kardex fra gruppe B og C i omsorgsboligene
• Medisinkardex
• Skriftlig delegasjon til legemiddelhåndtering
• registrerte avviksmeldinger i hjemmesykepleien i 2002
• Registrerte mishagsytringer ved omsorgsboligene og dokumentasjon på oppfølgingen

Sluttmøte ble avholdt 30. oktober 2002

Tilsynet avdekket ingen avvik fra myndighetskravene på de reviderte områdene.

Område 1: Saksbehandling ved tildeling av hjemmesykepleie og hjemmehjelp

Fylkeslegen undersøkte om kommunen har et internkontrollsystem som sikrer:

• brukermedvirkning ved utforming av tjenestetilbudene
• tilstrekkelig faglig grunnlag for å fatte vedtak
• at det fremgår av vedtaket hvilken hjelp som tilbys
• forsvarlig klagebehandling

Kommunen har god kontroll med behandlingen av søknader om hjemmesykepleie og hjemmehjelp. Vurderingen er basert på følgende observasjoner:

• Det er en tydelig plassering av oppgaver og ansvar for saksbehandling av slike søknader ved Bestillerkontoret i helse- og sosialdistrikt.
• Kommunen har sørget for at saksbehandlerne har fått nødvendig opplæring i å behandle søknader om tjenester.
• Det er utarbeidet detaljerte prosedyrer for behandling av søknader. Prosedyrerene er i samsvar myndighetenes krav til saksbehandling.
• Verifikasjon av sakspapirer i 9 brukermapper viste at søknadene var signert av søkeren/nærmeste pårørende, nærmeste pårørende var oppgitt, behovet for tjenester var forsvarlig kartlagt, vedtaket var utformet slik at hjelpen som ble tilbudt var konkretisert og det var gitt riktig informasjon om klagerett i vedtaket.

Merknad 1

• Internkontrollsystemet legger opp til å skille registrering av klager fra registrering av mishagsytringer. I praksis fungerer systemet på en måte som kan føre til at reelle klager ikke blir behandlet formelt riktig og som kan gi for liten sikkerhet med tanke på brukernes rettigheter.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Intervjupersonene hadde forskjellige oppfatninger av hvordan ulike henvendelser vedrørende utilfredse brukere skal registreres og følges opp.
• Kommunen har nylig utarbeidet en prosedyre for avvikshåndtering. Denne omfatter et bredt spekter avvik/uønskede hendelser, men vil først bli tatt i bruk ved Ramsviktunet på nyåret 2003.
• Verifikasjon av registrerte mishagsytringer ved Ramsviktunet viste en henvendelse som tilsynelatende burde vært underlagt ordinær klagebehandling i henhold til retten den enkelte har til helsehjelp, jf. kommunehelsetjenesteloven §§ 2-1 og 2-4. Saken gjaldt en person som hadde søkt om langtidsplass i sykehjem og som var misfornøyd med i stedet å ha blitt tildelt et kortidsopphold på 3,5 uker. Henvendelsen var ikke registrert som verken en mishagsytring eller en klage ved Bestillerkontoret. Saksbehandleren der hadde snakket med søkeren, og konkluderte med at vedkommende ikke ønsket å fremsette en formell klage. Verifikasjon av den aktuelle klientmappen viste at søkeren ble ført på venteliste for langtidsplass uten å sende søkeren formelt avslag på søknaden om langtidslass i sykehjem.

Fylkeslegens kommentarer:

Når Bestillerkontoret mottar muntlige klager på tjenestetilbudet fra personer som har blitt tilbudt andre tjenester enn de har søkt om, er det rimelig sannsynlig at dette reelt sett bør oppfattes som en klage som skal underlegges formell klagebehandling. Å sette en søker på venteliste for langtidsplass er i praksis det samme som å gi avslag på søknaden.

Bestillerkontorets rutiner for å håndtere mishagsytringer må sikre at reelle klager blir fanget opp. Søkere må få ivaretatt sin rett til behandling av klage i henhold til kommunehelsetjenesteloven § 2-4.

Område 2: Dekking av grunnleggende behov

Fylkeslegen undersøkte om kommunen har et internkontrollsystem som sikrer:

• forsvarlig kartlegging av brukernes behov for pleie og omsorg
• dokumentasjon av iverksatte tiltak
• evaluering og nødvendig korrigering av tiltak

Det er utarbeidet individuell pleieplan for alle som mottar hjemmesykepleie i omsorgsboligene ved Ramsviktunet. Pleieplanene inngår i Kardex-systemet som samlet sett skal gi oversikt over brukernes behov for pleie- og omsorg, hvilken hjelp som er gitt og resultatet for brukeren. Dette papirbaserte journalsystemet blir snart erstattet av det elektronisk baserte systemet CosDoc, som skal tas i bruk i alle helse- og sosialdistrikt i kommunen. Verifikasjoner i 10 pasientjournaler (Kardex) viste at kvaliteten på denne dokumentasjonen varierte, men avdekket ikke klare brudd på dokumentasjonsplikten. Denne vurderingen er basert på følgende observasjoner:

• Brukernes behov for pleie- og omsorg blir systematisk kartlagt og dokumentert i pleieplaner. Det finnes dokumentasjon på at relevante tiltak er iverksatt. Avdelingssykepleier er ansvarlig for denne dokumentasjonen.
• Det gjøres en systematisk gjennomgang av pleieplaner for å kontrollere at den enkelte får dekket grunnleggende behov. Det blir benyttet oversiktlige skjema i arbeidet med å gjøre slike vurderinger i forhold til hvert behov. Kommunen har utarbeidet en skriftlig veileder for bruk av skjemaet. Utfylte skjemaer viste at slike vurderinger var gjennomført i løpet av høsten i forhold til de pasientjournalene Fylkeslegen undersøkte.
• Det er avdelingssykepleierens oppgave å sørge for at brukerne får nødvendig hjelp og at avvik fra kvalitetskravene blir rettet opp. Intervjupersonene vurderte at brukerne får nødvendig hjelp.

Merknad 2

• Det er ikke rutiner som gir god sikkerhet for at brukerne får den hjelpen de har rett på fra tannhelsetjenesten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Brukere som har rett på gratis tannhelsetjeneste blir ikke systematisk informert om dette.
• Tannhelsetjenesten blir ikke systematisk orientert om hvilke brukere i hjemmesykepleien som har rett på gratis tannbehandling.

Område 3: Samarbeid mellom hjemmesykepleien og legetjenesten i kommunen

Fylkeslegen undersøkte om kommunen har et internkontrollsystem som sikrer:

• nødvendig legetilsyn for brukerne i hjemmesykepleien
• oppfølging av medisinsk behandling i hjemmesykepleien

Beboerne ved Ramsviktunet omsorgsboliger har forskjellige fastleger. Hjemmesykepleien samarbeider derfor med om lag 20 fastleger. Ved denne systemrevisjonen ble samarbeidet med dr. Kåre Reiten særlig fokusert. Opplysningene fra hjemmesykepleien samsvarer godt med den informasjonen Fylkeslegen fikk under tilsynsbesøket ved Kåre Reitens allmennpraksis i Stavanger 29. oktober 2002.

Samarbeidet mellom hjemmesykepleien og fastlegene er jevnt over godt. Det blir nevnt enkeltleger som ofte er sene med å besvare henvendelser fra hjemmesykepleien. Samarbeidet med Kåre Reiten fungerer godt. Vurderingene er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke etablert fast møtestruktur, men noen av fastlegene besøker Ramsviktunet på eget initiativ. For øvrig kontakter partene hverandre ved behov. Hjemmeskepleien har oversikt over hvem som er brukernes fastlege og tar telefonkontakt med dem. Kåre Reiten er lett tilgjengelig på telefon.
• Det er innført en fast rutine for ansvarsoverføring fra fastlegen til hjemmesykepleien når det gjelder legemiddelhåndtering for enkelte brukere. Legen undertegner et tandardskjema fra kommunen og har ansvar for å holde hjemmesykepleien informert om hvilken legemiddelbehandling pasienten skal ha. Verifikasjon av medisinkardex i hjemmesykepleien viste godt samsvar med opplysninger i pasientjournalene hos Kåre ;Reiten.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen deltok:
Jostein Nybø, seniorrådgiver

Fra Fylkeslegen deltok:
Paul Grude, underdirektør
Kjell Hjelle, seniorrådgiver/lege hos Fylkeslegen i Nordland
Bjørg Botne, fylkessykepleier