Innhold

1. Innledning
2. Dokumentunderlag
3. Omfang
4. Gjennomføring
5. Resultater fra verifikasjoner
6. Avvik
7. Anmerkninger

Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Omfanget av systemrevisjonen
Vedlegg 3 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 4 - Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet:

• avdelingens internkontrollsystem,
• overholdelse av journalforskriftene,
• avvikshåndtering ( meldinger om skader, uhell, nesten uhell )
• sikring av rett kompetanse i avdelingen.

Det er etablert tilfredsstillende rutiner for avvikshåndtering

Avdelingen hadde tilfredsstillende program for kompetanseoppbygging for leger og sykepleiere. Personellressursene er imidlertid svært knappe.

Manglende kapasitet på skrivetjenesten er et betydelig problem.

Det ble under tilsynsbesøket avdekket ett avvik fra gjeldende regelverk, og det gjøres en anmerkning.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sentralsjukehuset i Rogaland, kirurgisk avdeling, seksjon for generell kirurgi. Revisjonen ble gjennomført 22.01.98 og inngår som en del av fylkeslegenes felles tilsyn og er initiert av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

Det ble fokusert på følgende områder:

• lnternkontrollsystem
• Journalrutiner
• Avvikshåndtering
• Rett kompetanse

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

*personer ble intervjuet.

* verifikasjoner ble gjennomført. Verifikasjonene omfattet:

• Avvikshåndtering; oppslag av retningslinjer i avdelingen og meldeblankettenes oppbevaring og tilgjengelighet
• Journalers tilgjengelighet og innhold

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

1 vedlegg 3 er det gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Det ble spurt etter til sammen 9 journaler. Kriterier for utvelgelse var pasienter som ble operert for 2-3 dager siden og pasienter som ble skrevet ut for 3 dager siden.

Alle journaler var lett tilgjengelige.

Journalenes innhold var tilfredsstillende. Det var i alle journalene innkomst- og fortløpende notater. Operasjonsbeskrivelsene var dekkende og omhandlet indikasjon for operasjon. Epikriser var diktert, men ikke skrevet.

• Journaler og sykepleiedokumentasjon var ikke til enhver tid tilfredsstillende oppbevart.

Avvik fra Forskrift om leges og helseinstitusjonens journal for pasient, § 14.

For lav kapasitet til skriving av journaler pga. betydelig mangel på skrivehjelp. Problemet er spesielt stort i helger og høytider. 1 enkelte tilfeller kan dette problemet utgjør en risikofaktor for pasienten.

Kommentarer:

* For lav skrivekapasitet medfører at epikriser kan bli liggende l- 2mnd før de sendes ut. Problemet løses ved at det sendes ut dekkende sykepleiedokumentasjon og/eller foreløpige epikriser.

Manglene sekretærhjelp medfører at opptrykk og distribusjon av sykepleiehåndbok og prosedyrebok for leger vanskeliggjøres.


VEDLEGG 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  Lov om sykehus m. v. § 18 A
  Lov om leger §§ 25, 41 og 43
• Forskrift om leges og helseinstitusjons joural for pasient §§5, 6, 7, 9 og l0
• Rundskriv lK I/9I vedrørende sykepleiedokumentasjon - jouralføring og oppbevaring
• Virksomhetens egen dokumentasjon
  Avdelingens regnskap og budsjett
  Avdelingens målsetting
  Oversikt over sykehusets kvalitetssystem
  Nedskrevne prosedyrer for de tema revisjonen er rettet mot
  Organisasjonskart
  Stillingsbeskrivelser
  lntroduksjonsprogram for nyansatte, Sykepleierhåndbok.
  Utdanningsplan, leger
  Årsrapport 1996
  Oversikt over meldinger til Statens helsetilsyn, meldesentralen 01.01.97 - 18.11.97
  Oversikt over personskader.
  Meldinger iht sykehusloven § 18A og legeloven § 41

VEDLEGG 2

Omfanget av systemrevisjonen

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

• Internkontrollsystem
• Journalføringsrutiner
• Avvikshåndtering
• Kompetanse i avdelingen

VEDLEGG 3

Deltakere på revisjonenOversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

VEDLEGG 4

Kort beskrivelse av funn ved gjennomførte intervju og verifikasjoner.

lnternkontroll:
For alle intervjuobjektene var det personlige ansvar klart. Stillingsinstrukser var utarbeidet forenkelte stillinger. Det arbeides med stillingsinstrukser for de øvrige.

Rapporteringsrutinene var klare.

Sykehusets ledelse er kommet godt i gang med utarbeidelse av sykehusets overordnede kvalitetssystem. Sykehusets overordnede system og kvalitetsutvalgets funksjon er delvis eller lite kjent nedover 1 organisasjonen.

Det pågår arbeid med utvikling av intemkontrollsystem for kirurgisk avdeling. Oversykepleier / ass. oversykepleier var engasjert i arbeid med utvikling av intemkontrollsystem for kirurgisk avdeling og det er lagt ned et betydelig arbeid her. Det er utarbeidet gode praktiske rutiner for pleiepersonellet ved seksjonen og på grunn av svært stabilt personell ftmgerer dette meget godt. Det gjenstår endel arbeid med å dokumentere og systematisere rutinene.

Legene var engasjert i utvikling av medisinske prosedyrer, og det er utarbeidet prosedyrebok for leger. Dette arbeidet skal nå revideres.

Manglende sekretærhjelp medfører at opptrykk og distribusjonen av sykepleiehåndbok og prosedyrebok for leger vanskeliggjøres.

Journalforskriftene:
For lite skrivekapasitet var et gjennomgående problem. Fortløpende notater skrives av postsekretær i avdelingen og dette fungerer meget bra, men på grunn av manglende kapasitet er enkelte andre sekretæropppgaver skjøvet over til sykepleierne. Joumalnotater kan bli liggende i helg og ved høytider. Epikriser skrives på skrivestuen og kan bli liggende opptil et par måneder før utsending.

Rutiner for oversendelse av prøvesvar når pasienter flytter fra en avdeling til en annen fungerer i hovedsak tilfredsstillende.

Avdelingen har åpen vaktromsløsning og dette medfører av sykepleiedokumentasj on kan bli liggende åpent og lett tilgjengelig for uvedkommende. Journaler oppbevares i egen tralle med lås. Rutinene vedrørende låsing fungerer ikke tilfredsstillende.

Verifikasjon:
Journalene var lett tilgjengelige og innholdet tilfredsstillende.

Avvikshåndtering
Skjema, rutiner og kriterier for utfylling etter legelovens § 18 A var kjent for samtlige.

Melderutiner etter legelovens § 41 var kjent.

Verifikasjon: Plakat vedrørende melderutiner var slått opp på et egnet sted på vaktrommet og skjema for melding av avvik var lett tilgjengelig.

Rett kompetanse
Opplæring av leger og sykepleier for å dekke avdelingens behov var tilfredsstillende.

Personellressursene både når det gjelder leger og pleiepersonell er imidlertid svært knappe.

Mammografiprosjektet har medført en betydelig merarbeid og en økning i antall operasjoner.

Vikarpool for sekretær fungerer ikke. Manglende mulighet for vikar samt svært hektisk arbedssituasjon medfører at det for sekretæren er svært vanskelig å delta på nødvendige kurs. Vikarer for pleiepersonell løses på en akseptabel måte.

Sykehuset har et godt opplæringsprogram for alle nyansatte.

Språkproblem både i forbindelse med fremmedspråklig personell og pasienter blir løst på tilfredsstillende måter.