INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

VEDLEGG 1 Dokumentunderlag
VEDLEGG 2 Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet vesentlige deler av kommunens helsetjenester for eldre. Det var en målsetting for dette tilsynet å få en oversikt over samarbeidsrutiner og samhandling mellom institusjonsbaserte og hjemmebaserte tjenester. Revisjonen var avgrenset til følgende områder:

• internkontroll for helsetjenesten
• saksbehandling ved tildeling og avslag på søknader om tjenester og sykehjemsplass
• dekking av grunnleggende behov, herunder medisinsk undersøkelse og behandling

Kommunen har nedlagt en del arbeid i utforming av egenjournaler for enkelte brukergrupper. Slik dette journalsystemet var tenkt brukt, tilfredsstiller det bruk av journalen ikke gjeldene regler, men kommunen vil avklare disse forhold og sørge for å sikre at myndighetenes krav blir etterlevd

Denne systemrevisjonen avdekket at kommunen ikke har klarhet i hvilke myndighetskrav som gjelder for driften ved det nye Kjerjaneset bo- og servicesenter. Kommunen ber statlige myndigheter om råd i denne forbindelse. Revisjonen avdekket ikke at brukerne fikk mangelfull helsehjelp på de områder denne revisjonen omfattet. Det kom imidlertid fram at personalressursene, særlig ved sykehjemmet, er knappe og at det innebærer lav beredskap i forhold til økning i pleiebehovet.

Tildeling av helsetjenester skjer etter et fast system som fungerer i den daglige drift, og som alle kjenner. Dette er en styrke, men manglende begrunnelser gjør at søknader kan bli avslått, selv om det er behov for faglig hjelp. Behov for ressurser kan på denne måten falle utenfor registrering, og dette gjør at systemet kan svikte på dekking av grunnleggende behov.

Systemrevisjonen avdekket følgende avvik:

Vedtak om tildeling eller avslag på søknad om sykehjemsplass/tjenester mangler faglige begrunnelser.

Avvik fra:

Kommunehelsetjenesteloven § 2.1, jf forvaltningslovens § 25.

Det foreligger ikke skriftlig plan for innføring av internkontroll for Helseseksjonen.

Avvik fra:

Tilsynslovens § 3

Fylkeslegen gjør videre følgende anmerkninger:

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten er ikke godt nok kjent av aktuelt helsepersonell. Kommunens plan for implementering av denne forskriften bør revurderes med tanke på bedre sikring av helsefaglige og juridiske krav. Dette innebærer blant annet bruken av egenjournaler og i nødvendige skriftlige prosedyrer som skal søke å sikre tilfredsstillelse av brukernes grunnleggende behov, blant annet for medisinsk undersøkelse og behandling.

Hjemmelsgrunnlaget for driften av Kjerjaneset bo- og sevicesenteret må klarlegges for å sikre beboernes rettssikkerhet. Forsvarlig drift av virksomheten forutsetter også at lovhjemlene for virksomheten er avklart.

Ved tildeling av plass i bokollektiv for demente ved Kjerjaneset må det sikres at hjelpeverge er oppnevnt.

Kommentar:

Fylkeslegen mener at demente beboere ikke kan gi et gyldig samtykke til bruk av "Egenjournal".

Dato: 4. desember 1998

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved deler av Eigersund kommunes helsetjeneste til eldre. Fylkeslegen i Rogaland varslet tilsynet i brev av 17. juli 1998 og besøkte kommunen 28. og 29. september 1998. Revisjonen inngår som en del av Statens helsetilsyns og de øvrige Fylkeslegenes felles tilsyn i 1998. Totalt vil tilsvarende revisjoner bli gjennomført i ca 60 av landets kommuner. Helsetjenesten til eldre er valgt som tema for felles tilsyn i år fordi dette er et politisk høyt prioritert område og fordi det foreligger et betydelig potensiale for forbedringer.

Fylkeslegen sender kopi av denne rapporten til Statens helsetilsyn som vil utarbeide en felles rapport på bakgrunn av de enkelte tilsynsrapportene fra Fylkeslegene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Eigersund kommune (ca 13000 innbyggere) var tidligere vertskommune for en stor sentralinstitusjon for psykisk utviklingshemmede, og hadde ved siste årsskifte tre ganger så mange psykisk utviklingshemmede som andre kommuner i Rogaland. Fra 1996 har tjenester til funksjonshemmede vært organisert sammen med øvrige pleie- og omsorgstjenester i en omsorgs- og rehabiliteringsseksjon. Det har gitt kommunen særlige utfordringer når det gjelder utvikling av én felles kultur innen denne seksjonen. Totalt er det nå budsjettert med 307,25 stillinger i seksjonen hvorav de fleste er besatt av deltidsansatte. Flere sykepleierstillinger er vakante og seksjonen har for få vernepleiere.

Det arbeides aktivt for å samkjøre personalet og ett av virkemidlene er utarbeiding av metodebeskrivelser. Dette har påskyndet arbeidet med å etablere internkontrollsystem for helsetjenester som innen omsorgs- og rehabiliteringsseksjonen er godt i gang og helseseksjonen er med i kvalitetsgruppen. Helseavdelingen som helhet er på ulikt nivå med hensyn til kvalitetssikring, helsesøstre har begynt, men legetjenester og miljøretta helsevern er ikke igang ennå.

Data fra Hjulet 1998 (Hefte I-0920/3B) fra Sosial- og helsedepartementet, viser at mange i Eigersund får hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenester, og at kommunen har relativt lav dekning av boformer med heldøgns omsorg.

I 1997 ble noen små sosialinstitusjoner og dagsenter for eldre nedlagt, og det nye Kjerjaneset bo- og servicesenter åpnet. Etter dette har det vært mindre overbelegg ved kommunens sykehjem, men kommunen klarer ikke dekke behovet for sykehjemsplasser. I påvente av plass i sykehjem tilbys hjemmetjenester ofte i kombinasjon med korttidsopphold i sykehjem. Dette skaper vanskelige prioriteringssituasjoner og utfordrer samarbeidet på tvers av seksjonene i helse- og sosialavdelingen.

Kjerjaneset bo- og servicesenter består av to dagsenter, serviceleiligheter og tre bokollektiv for demente. Senteret er organisert som en egen enhet under Distrikt II (hjemmetjenester). Beboerne betaler husleie, men ledelsen erkjenner at senteret drives tilnærmet en institusjon. Det er fast døgnbemanning ved senteret og egen tilsynslegeordning. Hjemmelsgrunnlaget for driften er ikke klarlagt i kommunen, og dagens ordning sikrer ikke beboernes rettssikkerhet i tilstrekkelig grad. Omfattende hjelpebehov hos beboerne og mangelfull dokumentasjon av helsetjenester gir også grunn til nærmere gjennomgang av behovet for faglige kvalifikasjoner ved senteret.

Legetjenesten i Eigersund består for det meste av privatpraktiserende leger med driftsavtale. Kommunelege I/helsesjef, som er en rent administrativ stilling, er leder av helseseksjonen. I denne seksjonen inngår også forebyggende helsetjenester som blant annet omfatter egen helsestasjon for eldre, som driver en omfattende virksomhet som når mange eldre. Helsestasjonen betjenes av helsesøster i ½ stilling. Det drives utstrakt gruppeundervisning og oppsøkende virksomhet. Særlig er det grunn til å fremheve betydningen av tilpassing av syns- og hørselshjelpemidler og det nære samarbeidet med hjelpemiddelsentralen i Rogaland.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.<
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

4. Omfang

Utgangspunktet for Fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Denne systemrevisjonen rettet seg særlig mot samarbeidsrutiner og samhandling mellom institusjonsbaserte og hjemmebaserte helsetjenester til eldre. Revisjonen var avgrenset til følgende områder:

• internkontroll for helsetjenesten (jf tilsynslovens § 3)
• saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om tjenester og sykehjemsplass
• dekking av grunnleggende behov, herunder medisinsk undersøkelse og behandling

5. Gjennomføring

Tilsynsbesøket ble gjennomført etter følgende program:

Møtested: Helsehuset

09.00-09.30 Åpningsmøte
09.30-10.00 Intervju av hjelpepleier (Kjerjaneset bokollektiv)
10.00-10.30 " senterleder ved Kjerjaneset
10.45-11.30 " distriktsleder II
11.45-12.30 Matpause
12.30-13.15 Intervju av OR-sjef
13.30-14.00 " helsesjef
14.30 (ut dagen) Verifikasjoner

Møtested: Helsehuset

08.00-0830 Intervju av hjelpepleier ved sykehjemmet (3 vest)
08.45-0915 " avdelingsleder ved sykehjemmet (3 vest)
09.30-10.15 " sykehjemstyrer
10.30-11.00 " tilsynslege ved sykehjemmet (3 vest)
11.15-11.45 Matpause
11.45-12.30 Intervju av helse- og sosialsjef
13.00-14.30 Verifikasjoner
15.00-15.30(ca) Sluttmøte

I vedlegg 2 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6. Resultater fra verifikasjoner

Verifikasjonsarbeidet vedrørende institusjonsbaserte tjenester (Lagård sjukeheim) og hjemmebaserte tjenester ble ganske forskjellig ved at disse hadde ulike dokumentasjonssystemer. For sykehjemmets del var systemet enkelt, oversiktlig og lett tilgjengelig. Når det gjaldt hjemmebaserte tjenester, ble verifikasjonene begrenset til den dokumentasjon som fantes av helsetjenester til beboere ved Kjerjaneset bo- og servicesenter. Denne var mangfoldig og til dels uoversiktlig.

• Internkontrollsystem for helsetjenesten

Internkontrollsystemet er under utarbeiding, Omsorgs- og rehabilteringssjefen leder dette arbeidet og mange ansatte deltar i kvalitetssikringsgrupper. Godkjente dokumenter er foreløpig bare delvis på plass i sykehjemmet og ved bo- og servicesenter. I tillegg til en rekke skriftlige prosedyrer, la ledelsen fram en detaljert framdriftsplan for dette arbeidet innen omsorgs- og rehabiliteringsseksjonen. Kommunelege I/helsesjef godkjenner medisinske prosedyrer. Det er ikke instrukser for "tilsynslegeordningen" ved Kjeraneset.

Systemansvaret er klart plassert og forankret i kommunens sentraladministrasjon. Det skal presiseres at dette tilsynet var begrenset til om internkontrollsystemet er på plass, ikke en kvalitetsvurdering av systemet.

• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om sykehjemplass/tjenester

Det er samstemmige oppfatninger i kommunen om hvem som vurderer og tildeler søknader om helsehjelp i form av hjemmesykepleie og sykehjemsplasser. Alle svarer likt på dette spørsmålet.

Ved tildeling av sykehjemsplasser, og bolig ved Kjerjaneset bo- og servicesenter mangler det legeopplysninger og også til dels faglige begrunnelser for de vedtak som fattes. Dette betyr at det i ettertid ikke er mulig å få rekonstruert hva som var brukerens faktiske situasjon, og det er vanskelig å se i hvilken grad medisinske prioriteringer med i grunnlaget for tildelingen. Protokoll fra siste inntaksmøte (21.09.98) viser også at lege ikke var med i møtet. Avslag grunngis ikke faglig, men kommunen viser til at arbeid pågår for å bedre saksbehandlingen.

Beboere overført fra Damsgårdsgate (sosial-) har ikke fått vedtak om tildeling av hjemmesykepleie, dagtilbud og sosiale tjenester. Dette ville være "systemriktig" hvis de forsatt bodde i institusjon, men er feil så lenge man definerer Kjerjaneset som et bo- og servicesenter boligtilbud.

Søknader avgjøres raskt, kommunens søknadsskjema er et godt redskap i saksbehandlingen dersom supplerende legeopplysninger innhentes og vedlegges søknaden.

• Grunnleggende behov

Det fantes en rekke dokumenter som kan inngå i et system for å sikre tilfredsstillelse av grunnleggende behov, eksempelvis nevnes: journaler, tiltaksplaner, stelleplaner, døgnrytmeplaner, diverse lister og kommunikasjonsbøker. Felles for disse dokumentene ved sykehjemmet og ved bo- og servicesenteret var, at de hverken hver for seg eller samlet sett dokumenterte at brukernes grunnleggende behov ble tilfredsstilt. Dette gjaldt for alle de verifiserte områdene:

• få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)
• følge normal døgnrytme og unngå unødig sengeopphold
• nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling

Den framlagte planen for innføring av internkontrollsystem, omfattet til en viss grad systemkravene i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten, men viktige element gjenstår. Kommunen er i ferd med å ta i bruk egenjournaler for sine helsetjenestebrukere og hadde tanker om å basere kvalitetssystemet for å dekke grunnleggende behov på prosedyrer knyttet til egenjournalene. Hverken de helsefaglige eller juridiske krav som stilles til dette systemet er tilstrekkelig avklart, og tilsynet avdekket flere forhold som neppe tilfredsstiller gjeldende regler for journaler. Særlige nevnes problemstillinger om demente brukere.

Samarbeidet mellom legetjenesten og hjemmesykepleien er søkt sikret gjennom faste møter, skriftlig meldeskjema og telefonkontakt ved behov. Hva tilsynslegeordningen ved Kjerjaneset bo- og servicesenter innebar kunne ikke dokumenteres. Beboerne fikk tilbud om tannhelsetjeneste, men dette var ikke dokumentert.

Ved sykehjemmet praktiseres faste rutiner for samarbeidet mellom legetjenesten og sykepleietjenesten. Bortsett fra et udatert forslag til stillingsbeskrivelse for tilsynslege ved sykehjemmet var det ikke laget noen skriftlige samarbeidsrutiner.

Det samme gjaldt samarbeidet mellom tannhelsetjenesten og sykehjemmet.

Verifikasjonene ga ikke grunnlag for å konstatere sviktende hjelp til å få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner, følge normal døgnrytme eller hjelp til nødvendig munnhygiene (materielle krav). Når det gjelder behov for medisinsk undersøkelse og behandling, må det bemerkes at årlige vurderinger av lege ikke har vært gjort systematisk likt ved de fire ulike avdelingene. Det bekreftes imidlertid fra kommunen at det er planlagt å følge tilfredsstillende rutiner fra oktober måned 1998.

7. Avvik

Avvik 1

Vedtak om tildeling og avslag på søknad om sykehjemsplass/tjenester mangler faglige begrunnelser.

Avvik fra:

Kommunehelsetjenesteloven § 2.1, jf forvaltningslovens § 25.

Det foreligger ikke skriftlig plan for innføring av internkontroll for Helseseksjonen.

Avvik fra:

Tilsynslovens § 3

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten er ikke godt nok kjent av aktuelt helsepersonell. Kommunens plan for implementering av denne forskriften bør revurderes med tanke på bedre sikring av helsefaglige og juridiske krav. Dette innebærer blant annet bruk av egenjournaler og nødvendige skriftlige prosedyrer som skal søke å sikre tilfredsstillelse av brukernes grunnleggende behov, herunder behov for medisinsk undersøkelse og behandling.

Hjemmelsgrunnlaget for driften av Kjerjaneset bo- og sevicesenteret må klarlegges for å sikre beboernes rettssikkerhet. Statlig tilsyn med virksomheten forutsetter også at lovhjemlene for virksomheten er avklart.

Ved inntak av beboere til bokollektiv for demente med Kjerjaneset må en sikre å få hjelpeverge oppnevnt.

Kommentar:

Fylkeslegen mener at demente beboere ikke kan gi et gyldig samtykke til bruk av "egenjournal".

VEDLEGG 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

l. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
2. Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
3. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) (1967)
4. Forskrifter om leges og helseinstitusjons journal for pasient (1989)
5. Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste (1983)
6. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (1988)
7. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene.
8. Rundskriv nr IK-1/91 vedrørende sykepleiedokumentasjon - journalføring og oppbevaring
9. Eigersund kommunes egen dokumentasjon hvorav særlig nevnes:
- kommuneplan 1996-2007
- målsetting for omsorgs- og rehabiliteringsseksjonen
- årsmelding 1997
- organisasjonskart
- personaloversikter
- redegjørelse av legetjenestetilbud
- mal for egenjournal
- metodebeskrivelser

VEDLEGG 2

Deltakere på revisjonen

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Berit Wold	Hjelpepleier	ja	ja	ja
Sigmor Vestrheim	Avd. sykepleier	ja	ja	ja
Jens S Sandsmark	Styrer Lagård sykehjem	ja	ja	ja
Marianne Hovland	Hjelpepleier	ja	ja	ja
Berit Haugen Johnsen	Distriktsleder distrikt II	ja	ja	ja
Sissel Orstad Grastveit	Senterleder Kjerjaneset bokollektiv	ja	ja	ja
Terje Aarsland	Tilsynslege	ja	ja	ja
Anlaug Ringvold Mesfin	Omsorg og rehab. sjef	ja	ja	ja
Bernt Ludvig Wetteland	Helse- og sosialsjef	ja	ja	ja
Ole Ravneberg	Stedfortreder for helsesjefen	ja	ja	ja
Karl Johan Olsen	Rådmann	nei	nei	ja