INNHOLD

1. Innledning
2. Spesieller forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater av verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

VEDLEGG Deltakere på revisjonen

Til tross for at nesten 80 % av sykepleierstillingene er besatt av ukvalifisert personell, vurderer de fagansvarlige at brukerne mottar faglig forsvarlige hjemmetjenester. Mangelfull dokumentasjon ved virksomheten gjør det vanskelig å verifisere dette ved en systemrevisjon. Gjennomgang av tilgjengelige dokumenter på enkeltbrukere og informasjon fra ansatte, gir imidlertid Fylkeslegen grunn til å be Stavanger kommune forsterke eget tilsyn med om brukernes rettigheter blir godt nok ivaretatt.

Fylkeslegen konkluderer med at kvaliteten på helsetjenestetilbudet ved Rosendal sykehjem og omsorgsboliger er svært sårbar, og ber derfor Stavanger kommune holde Fylkeslegen informert om myndighetenes krav til faglig forsvarlige helsetjenester ivaretas ved virksomheten i tiden fremover.

Følgende avvik er påpekt innen de reviderte områdene:

Fylkeslegen har gitt følgende anmerkninger:

Dato: 18. januar 2000

Formålet med denne systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Stavanger kommune ønsket ved oppstart å prøve ut en ny organisasjonsmodell hvor sykehjemmet og åpen omsorg er organisert i samme seksjon og med felles leder. Med unntak av personalet ved den skjermete enheten for demente, innebærer det at personalet roterer mellom sykehjemmet, omsorgsboligene og øvrige private hjem. Prosjektet er under evaluering og skal avsluttes ved kommende årskifte. Hvilken organisering kommunen velger for virksomheten i tiden fremover er ikke avklart.

Helt fra oppstart har det vært mangel på kvalifisert personale, og det har vært utstrakt bruk av ufaglærte pleiere. Mangel på sykepleiere har vært hovedproblemet sett fra kommunens side. Flere har i løpet av disse to årene begynt og sluttet igjen av ulike årsaker. Per 1. desember 1999 var kun 21,7 % av sykepleierstillingene besatt av kvalifiserte. Når ledelsen likevel beskriver situasjonen som bedre enn fra mai 1999 , begrunnes det først og fremst med økning i antall hjelpepleiere og at alle lederestillingene nå er besatt. I mai 1999 var 4,1 sykepleierstillinger besatt (ca 20 %) av kvalifiserte.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv, se punkt 4.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter fra kommunen av spesiell viktighet for denne revisjonen:

• Organisasjonskart
• Turnusplaner
• Oversikt over ledige stillinger
• Oversikt over ansatte
• Venteliste tiltak per 2. november 1999-12-29
• Kvalitetssystem (diverse permer, "karusell" og interne prosedyrer/rutiner)
• Fremdriftsplan for kvalitetssystemet, KHS
• Brev fra helse- og sosialsjefen av 16. desember 1999 med redegjørelse for
• bemanningssituasjonen per 15. desember 1999.

• Internkontroll for helsetjenesten ihht:
  -Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15, § 3.
  -Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. februar 1997, § 3.
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester ihht:
  -Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967
  -Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982, §§ 2-1 og 2-4, jf § 1-1 og 1-3
• Dekking av brukernes grunnleggende behov ihht:
  -Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982, § 1-1, jf § 1-3 og § 2-1 og § 6-3, 3. ledd
  -Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. februar 1997, § 1 og 3
  -Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14. november 1988
  -Lov om leger av 27. februar 1980, § 43
  -Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989

Melding om tilsyn ble sendt 18. oktober 1999. En del dokumentasjon fra kommunen ble mottatt 10. november 1999, noe ble overlevert under besøkene og noe mottatt i ettertid.

I åpningsmøtet 18. november informerte Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av systemrevisjonen . I alt ble 12 personer intervjuet og en rekke verifikasjoner gjennomført. I sluttmøtet 19. november ga Fylkeslegen en foreløpig oppsummering av revisjonen. Ett av intervjuene og flere verifikasjoner ble gjort 24. november 1999.

En oversikt over deltakerne ved systemrevisjonen gis i vedlegg.

• Internkontroll for helsetjenesten

Utarbeiding av internkontrollsystem ihht tilsynslovens § 3 pågår. Rammene for systemet er fastlagt i kommunens plan for utvikling av kvalitetssystem i kommunalavdeling for helse- og sosiale tjenester. Ansvarsplasseringen går klart fram av denne planen:
- Ansvar nivå 1: Kommunaldirektør
- Ansvar nivå 2: Helse- og sosialsjef
- Ansvar nivå 3: Seksjonsleder

Det fremgår ikke at ansvaret for internkontrollen er forankret på rådmannsnivå. I følge kommunens framdriftsplan skal kvalitetssystemet være ferdig i løpet av år 2000. For arbeidet med etablering av internkontrollsystem på ansvarsnivå 2 og 3, finnes det ikke skriftlige planer.

En rekke prosedyrer og rutiner er beskrevet i flere varianter og oppbevares på flere forskjellige steder. Mange av disse er ukjente for personalet, og de fleste mangler oppdatering. Sentrale områder for virksomheten er ikke kvalitetssikret gjennom slike beskrivelser. Det finnes få skriftlige prosedyrer for å sikre at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov som for eksempel mulighet til egenomsorg, tilstrekkelig næring og nødvendig tannbehandling. Det samme gjelder behov for nødvendige legetjenester blant hjemmesykepleiens brukere.

På virksomhetsnivå, ved Rosendal sykehjem og omsorgsboliger, er personalet svært lite eller ikke i det hele tatt, involvert i dette kvalitetsarbeidet. Dette gjelder pleiepersonalet såvel som legetjenesten. Hvem som er ansvarlig for systemutviklingen er ukjent for mange, også for fagansvarlige. Når det gjelder å sikre nødvendig samarbeid mellom hjemmesykepleien og legetjenesten, har kommunen for flere år siden utarbeidet skriftlige rutiner. Disse er ukjente for alle intervjupersonene, og i praksis baseres kvalitetsikringen av dette samarbeidet utelukkende på enkeltpersoner. I sykehjemmet finnes deler av et slikt system, men vesentlige elementer mangler fortsatt. Med unntak av håndtering av legemidler, er det eksempelvis ikke sikret at oppgaver som er delegert fra lege til annet personell utføres i samsvar med faglig forsvarlig prosedyre. Det finnes heller ikke stillingsbeskrivelse for tilsynslegen. De øvrige stillingsbeskrivelsene er foreldet.

Det er grunn til å nevne at forholdene ved skjermet enhet for demente er noe annerledes. Der har enkeltpersonell sett behov for skriftlige prosedyrer og sørget for å utarbeide slike for å sikre forsvarlig drift.

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og sykehjemsplass

Det finnes flere skjema for søknad om pleie- og omsorgstjenester. Det er også flere ulike skjema for dokumentasjon av brukerens behov for hjelp. Søkerens ønsker og vurdering av egne behov framgår ikke alltid av dokumentasjonen. Medisinske opplysninger er ikke alltid dokumentert.

Personell som deltar i tildelingsprosessen hadde ikke felles forståelse for hvilken dokumentasjon som skal legges til grunn ved tildeling og avslag på søknad om tjenester og sykehjemsplass.

Det er ikke fastlagte kriterier for tildeling av sykehjemsplass, omsorgsbolig eller hjemmesykepleie. Tildelingen baseres på skjønnsvurdering som ofte har vist seg å være udokumentert, og som enkelte av aktørene i prosessen stilte spørsmål ved.

Søknader om sykehjemsplass skal behandles av et tverrfaglig inntaksteam, som møtes hver 14.dag. Imidlertid vurderes noen søknader av sykepleier alene som "ikke reelle". Disse blir ikke behandlet av inntaksteamet. Stikkprøver viste at det i slike saker ikke alltid ble fattet vedtak om avslag på sykehjemssøknaden. Det ble også avdekket at vedtak om avslag på sykehjemsplass manglet faglig begrunnelse. I flere tilfeller var søkeren vurdert til å "fylle vilkår" for sykehjemsplass, mens avslaget var begrunnet i ressursmangel. Det kunne heller ikke dokumenteres at slike søknader ble imøtekommet med fullgode alternative tilbud om tjenester.

Det er utstrakt bruk av tidsbegrensede vedtak om tildeling av tjenester. Det fattes ofte "rammevedtak" som ideelt innebærer at tjenestene tilpasses brukerens behov ettersom de måtte forandre seg. For disse brukerne manglet ikke sjelden dokumentasjon på at deres behov for tjenester var revurdert. Det var ofte heller ikke fattet nytt gyldig vedtak når tiden skulle tilsi det.

• Dekking av brukernes grunnleggende behov

Verifikasjoner ved skjermet enhet for demente viser stor grad av behovstilfredsstillelse hos beboerne. Det er sammenfallende opplysninger fra personalet, og pasientjournalene (inklusiv pleieplan) gir nødvendig informasjon for å kunne vurdere tjenestetilbudet. Det påpekes imidlertid at beboerne blir merkbart urolige i perioder med lav bemanning Dette gjelder ofte kvelder og helger. Særlig nevnes det at beboere blir urolige når servering av frokost må utsettes og når de ikke får hjelp til å komme ut i frisk luft.

Alle beboerne ved skjermet avdeling er utredet og gitt demensdiagnose. Medisinsk status gjøres ved innleggelse og følges opp med årlig vurdering. Tilsynslegen er tilgjengelig til faste tider ved sykehjemmet og ofte ellers ved telefonhenvendelse.

I hjemmesykepleien er det sparsomt dokumentert i hva grad brukernes grunnleggende behov blir tilfredsstilt. Det er lagt opp til at individuelle pleieplaner sammen med utfylte behovsvurderingsskjema (Gerix) skal synliggjøre dette. Kvaliteten på disse dokumentene tilsier at de ofte ikke gir reelle fremstillinger av brukernes situasjon.

Når det gjelder behov utover nødvendig ernæring og personlig hygiene, indikerer opplysninger fra såvel intervjuede som pasientjournaler, at noen brukere trenger mer hjelp enn kommunen tilbyr for å få tilfredstilt grunnleggende behov. Det vises her til eksempler fra beboere i omsorgsboligene. Flere trenger mer hjelp for å utnytte sine evner til egenomsorg, delta i tilpassede aktiviteter og få mulighet til sosial kontakt og nok fellesskap med andre.

Kommunens rutiner for kartlegging av brukerens behov for pleie- og omsorgstjenester (Gerix) blir ikke fulgt. Systemet legger blant annet opp til årlige oppdateringer av kommunens oversikt. Det er ikke uvanlig at slike registreringer blir gjort med et halvt års forsinkelse. Det innebærer at kommunens oversikt over brukernes behov ofte er basert på halvannet år gamle vurderinger. Tilsynet verifiserte et Gerix-skjema som ikke var oppdatert siden 1995.

Mangel på kvalifisert pleiepersonell er en risiko for kvaliteten på sykepleietjenesten. For lite fagkompetanse kan føre til at brukernes tilstand og behov ikke blir observert og rapportert. Risikoen øker med mangelfull internkontroll med tjenesten. I den forbindelse nevnes særlig utilfresstillende dokumentasjon av behovene til personer som mottar hjemmesykepleie. I hvilken grad deres behov blir tilfredsstilt er heller ikke godt dokumentert. Det gjelder behov for sykepleie så vel som lege- og tannhelsetjeneste.

I brev av 16. desember 1999 skriver Stavanger kommune at annet personell ".. gir en uvurderlig tjeneste i det daglige, men erstatter ikke den sykepleiekompetanse våre brukere har rett og krav på, som gir trygghet for våre pasienter og trygghet for tjenesteyteren.

Eksisterende prosedyrer ved virksomheten og myndighetenes krav til internkontrollsystemet er lite kjent av medarbeiderne. De fleste mangler også kunnskap om ansvarsforhold og egen rolle i dette arbeidet. Prosedyrer og opplæring er spesielt viktig når det er så mange ufaglærte i virksomheten.

Anmerkning 2:
Kommunens informasjon om brukernes behov for pleie og omsorg på Gerix-skjema gir ikke realistiske bilder av virkeligheten.

Skjemaet anses om uhensiktsmessig til bruk for inntaksteamet som derfor prøver ut Barthel ADL-index for å dokumentere søkernes behov for pleie- og omsorg.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen:
Sigmund Hus, ass. fylkeslege
Kirsti Baardsen Svalestad, underdirektør
Bjørg Botne, fylkessykepleier