INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen i Rogaland har i løpet av høsten 2002 gjennomført tilsyn i Gjesdal og Sandnes kommuner, og ved de barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene i Sandnes. Formålet var å vurdere helsetjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problem. Tilsynene er gjort på oppdrag fra Statens helsetilsyn og er et ledd i Fylkeslegenes fellestilsyn. De samme tilsyn er utført i alle fylker. I tillegg til de ovennevnte tilsyn er det utført tilsyn etter samme mal i Sauda og Haugesund kommuner, samt ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Haugesund.

Fylkeslegen har vurdert det tjenestetilbud som blir gitt i de enkelte kommuner og ved de enkelte poliklinikker. I tillegg har samhandlingen mellom kommune og spesialisthelsetjenesten vært vurdert. Det er utformet rapporter for de enkelte virksomheter. Rapportene vil bli å finne på www.helsetilsynet.no/rogaland.

I tillegg er det bedt om at det utarbeides en "samhandlingsrapport" for erfaringsoverføring, på basis av de tre tilsynsrapportene. "Hensiktene med denne rapporten er å gi de samarbeidende virksomheter et felles ståsted for deres forbedingsarbeid knyttet til samhandling dem i mellom." Denne rapporten inneholder hovedinntrykkene etter tilsynene i de enkelte virksomheter, samt noen generelle betraktninger.

Gjesdal er den kommune i landet som har forholdsvis flest barn og unge mellom 0-18 år.

36 % av kommunens innbyggere er under 19 år. Dette gir kommunen store utfordringer i forhold til å tilrettelegge tjenestetilbudet til barn og unge med spesielle behov. Det rapporteres fra flere instanser i kommunen om økning i antallet barn med særskilte behov .

Kommunens inntekter er lavere enn tilsvarende kommuner. Både utgifter til forebyggende helsearbeid og til barnevern er under gjennomsnittet. Skolene er større og det er flere elever pr klasse enn gjennomsnittet. Helsesøsterdekningen er gjennomsnittlig. Til tross for en vanskelig ressurssituasjon og store utfordringer ble det gitt uttrykk for stor grad av optimisme og vilje til samarbeid omkring gode tiltak.

Tjenestetilbudet ved helsestasjonen er i hovedsak i samsvar med veileder for helsestasjon og det er utarbeidet en skolehelseplan som blant annet legger opp til tilbud til alle elever i 8.-9. klasse om individuelle samtaler.

Helsesøstrene evaluerer samarbeidet med legene ved helsestasjonen som særdeles godt. Samarbeidet med fastlegene er varierende, men tilfredsstillende. Det er etablert strukturert samarbeid med kommunenes øvrige deltjenester.

Samarbeidet mellom barnepsykiatrisk poliklinikk og Gjesdal kommune vurderes av kommunen som særdeles godt. Dette skyldes blant annet at leder av barnepsykiatrisk poliklinikk har delstilling i kommunen. Denne stillingen benyttes både til enkeltkonsultasjoner og veiledning av de ansatte.

Ungdomspsykiatrisk poliklinikk åpnet i mars dette året. Ingen av de intervjuede hadde erfaring med henvisning til, eller samarbeid med, ungdomspsykiatrisk poliklinikk.

Det var etablert ansvarsgrupper rundt flere barn og unge med psykiske problem. Alle de intervjuede var kjent med at det er krav om utarbeidelse av individuelle planer, men det avdekkes manglende kunnskaper om innholdet i dette kravet. Det var i fra kommunens side ikke iverksatt systematiske tiltak for å implementere dette.

Sandnes kommune sliter også med stram økonomi. Brutto driftsinntekter var i 2001 nest lavest i Rogaland. Dette har resultert i stramme rammer for de deltjenester som gir tilbud til barn og unge med psykiske problem. For å kunne møte de utfordringene de ulike tjenester står overfor, har det vært nødvendig med strenge prioriteringer av de oppgaver som skal utføres.

Fokus for dette tilsynet var helsetjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problem. Erfaringer fra tilsynet har vist at kun å fokusere på helsetjenesten gir et mangelfullt bilde av tilbud til barn og unge med psykiske problem. Etter vår vurdering er kommunens helsetjenestilbud forsvarlig. Selv om Fylkeslegens mandat er begrenset til å føre tilsyn med helsetjenesten, finner vi det riktig å gi uttrykk for alvorlig bekymring når det gjelder kommunenes samlede tilbud til barn og unge med psykiske problem. Denne bekymring er basert på både opplysninger gitt ved tilsynet i kommunen og opplysninger som kom fram ved begge poliklinikktilsynene. Vi har ikke forutsetning for å vurdere de andre deltjenester, men på grunn av opplysninger om stramme prioriteringer og problemer knyttet til samhandling er det grunn til å stille spørsmål om barn og unge med psykiske problem samlet sett får et godt nok tjenestetilbud.

Ovennevnte vurdering understøttes av opplysninger i Sandnes kommunes plan for psykisk helsearbeid 2001 – 2004 : "Tjenestetilbudene er for lite utbygd på en rekke områder, med det resultat at personell uten fagkompetanse, for eksempel skole/ barnehageassistenter og støttekontakter blir satt til å ivareta de barna som har størst behov for profesjonell hjelp i kommunen. Det er ikke i tilstrekkelig grad lagt til rette for veiledning og oppfølging av disse."

Fylkeslegen vurderer at disse opplysningene er av en så alvorlig karakter at vi i samarbeid med Fylkesmannen og Statens utdanningskontor vil følge dette opp i felles tilsynsarbeid.

Det er grunn til å tro at barn og unge som har, eller er i risiko for å utvikle psykososiale problemer, blir identifisert. Mange får et tilbud fra de ulike kommunale instansene, men tilbudet er i mange tilfeller for lite.

Gjennom intervjuer i kommunen ble det gitt uttrykk for at pga manglende tilbud i kommunen, da særlig fra PPT, blir barn og unge henvist til spesialisthelsetjenesten uten tilstrekkelig forundersøkelse og eventuelt behandling i kommunen. Dette ble bekreftet fra spesialisthelsetjenesten som ga uttrykk for at dette var et alvorlig problem. Spesialisthelsetjenesten erfarte at mens det som regel forelå tilstrekkelig medisinske vurderinger utført på kommunalt nivå, så var ikke barnet/ungdommen tilstrekkelig ivaretatt av barnevernet og PPT i Sandnes før henvisning.

Både fra kommunen og fra spesialisthelsetjenesten blir det gitt uttrykk for at det er uklart hvem som skal følge opp barn og unge med de nødvendige tiltak. Helsesøsters ansvar opphører når barnet er identifisert og viderehenvist. Både barnevern og PPT har kapasitetsproblem og kan kun ta seg av de alvorligste tilfellene. Dette medfører at mange faller utenom, og skolen og fritidsordningen blir sittende med ansvar for psykisk syke barn med store omsorgsbehov og behov for profesjonell hjelp.

Når det gjelder helsetjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problem ivaretas denne av helsesøster og skolehelsetjeneste, samt fastlege. Helsesøsterdekningen i Sandnes var i 2001 13 % under gjennomsnittet for tilsvarende kommuner og nest lavest i Rogaland. Tjenesten ble styrket i 2002. Det er planlagt å styrke skolehelsetjenesten med 4 nye årsverk i 2003 – 2006. Når det gjelder tjenestetilbudet ved helsestasjonen er dette i hovedsak i samsvar med veileder for helsestasjon. Helsesøstertjenesten er styrket siste året, men i følge kommunen er den fortsatt for liten.

Samarbeidet mellom helsesøster og helsestasjonslege / skolelege er tilfredsstillende. Fastlegen har en perifer rolle, og blir ikke alltid informert om at tiltak overfor barn og unge blir iverksatt.

Det er i liten grad etablert et strukturert samarbeid mellom helsestasjonen og øvrige kommunale instanser. Det er etablert samarbeid i enkelt saker. Flere har gitt uttrykk for at siden ressursene er så små og oppgavene strengt prioritert, så vanskeliggjør dette et godt samarbeid. Siden terskelen for å få hjelp fra andre kommunale instanser er så høy, så fører dette til at gråsonene mellom de ulike avdelinger er store og mange barn faller utenom. For å bedre forholdene, er kommunen i ferd med å etablere et treårig prosjekt "for utvikling av struktur for samhandling og koordinering av tjenestetilbudet i Sandnes kommune".

Flere ansatte har tatt initiativ til å starte opp arbeidet med individuelle planer, men det er ikke iverksatt systematiske tiltak fra kommunens side for å implementere dette.

Poliklinikken startet i 2001 som et resultat av opptrappingsplanen for psykiatri. Ved oppstart overtok poliklinikken ventelister fra poliklinikken i Stavanger. Ventetiden var der opptil 18 måneder. I tillegg startet den opp med nye henvisninger fra kommunene Sandnes og Gjesdal. Våren 2002 var ventetiden ved den nye poliklinikken i Sandnes ca 3 måneder, en ventetid som har holdt seg ganske stabil.

Åpning av poliklinikken har ført til en tredobling av antall henviste pasienter fra vinteren 00/01 til vinteren 01/02. I følge poliklinikken skyldes dette et stort, tidligere udekket behov, og ny optimisme i 1. linjetjenesten.

Poliklinikken har vektlagt utadrettet virksomhet i forhold til 1. linjetjenesten. Poliklinikk-leder har selv arbeidet i Gjesdal kommune og har fortsatt en 10 % stilling der. Dette er medvirkende til at samarbeidet med denne kommunen evalueres som særdeles godt av begge parter.

Ved dette tilsynet fant Fylkeslegen at barnepsykiatrisk poliklinikk har gode systemer for å vurdere henvisninger og for tilbakemelding til henvisende instans. Poliklinikkens målsetting er at ventetiden ikke skal være lengre enn 100 dager. Dette målet klarer de i hovedsak å nå.

Det foreligger mal for utarbeidelse av individuelle planer, men ikke alle var kjent med kravene til en slik plan og arbeidet med utarbeidelse av planer var i startgropen.

Poliklinikken som har eksistert i et år, har startet samarbeid med de to kommunene den betjener. I Gjesdal kommune og i Riska distrikt, Sandnes, er dette samarbeidet bra. Når det gjelder samarbeidet med de andre distriktene i Sandnes er en enda i etableringsfasen.

Ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Sandnes ble offisielt åpnet 1. mars 2002. De første ansettelsene fant sted høsten 2001. Leder ble ansatt 2002. Poliklinikken er nå fullt bemannet. Den består av en førstesekretær, en vernepleier, en sosionom (vikar), to psykologer, en lege og en klinisk pedagog. Avdelingen er liten, og er derfor svært sårbar når det gjelder personell. Poliklinikken holder hus i samme lokaler som barnepsykiatrisk poliklinikk. Det er planer om å slå disse sammen. I dag er det ikke noe formelt samarbeid mellom disse to poliklinikker

Poliklinikken skal i likhet med barnepsykiatrisk poliklinikk betjene Gjesdal og Sandnes kommune og målgruppen er ungdom i alderen 14-18 år.

Før etablering av denne poliklinikken var det poliklinikken i Stavanger som betjente Gjesdal og Sandnes. Poliklinikken i Stavanger mottok 60-70 henvisninger pr år fra disse kommunen. Også ved ungdomspsykiatrisk poliklinikk har det vært en økning i antallet henvisninger og poliklinikken har allerede mottatt 120-130 henvisninger dette året.

Psykiatrisk ungdomsteam ( PUT) er også etablert i Sandnes. Deres fokus er ungdom med rusproblem. Det er et nært samarbeid mellom PUT og poliklinikken når det gjelder oppfølging av ungdom med problemer relatert til rus og psykiatri. De fleste henvendelser kommer fra Sandnes kommune.

Poliklinikken har etablert gode rutiner for vurdering og behandling av henvisninger og kvalitetssikring av det faglige tilbudet. Det foreligger i liten grad skriftlig dokumentasjon vedrørende virksomheten. Dette vil bli utarbeidet etter hvert.

Poliklinikken har tatt initiativ til å etablere samarbeid med kommunene og har hatt samarbeidsmøter med flere ungdomsskoler og helsepersonellet tilknyttet disse. De har også vært i god dialog med flere av fastlegene. Poliklinikken har tatt initiativ til å etablere faste samarbeidsmøter med PPT i Sandnes uten at de har lykkes. Ansatte i poliklinikken ga uttrykk for frustrasjon over at deres initiativ vedrørende samarbeide med PPT i Sandnes ikke hadde ført fram. I tillegg til samarbeid på generelt grunnlag, gir personell i poliklinikken veiledning til personell i kommunen i enkeltsaker.

Poliklinikken er bevisst sitt ansvar i forhold til utarbeidelse av individuelle planer og tar initiativ til utarbeidelse av slike planer. I et par tilfeller der poliklinikken har henvendt seg til Sandens kommune om behov for å samordne tjenestetilbudet gjennom individuell plan, har kommunen gitt tilbakemelding om at pasienten ikke har rett på plan. (se avsnittet om individuell planer). Dette oppleves som svært vanskelig.

Etter å ha gjennomført tilsynene i fire kommuner og tre poliklinikker ønsker vi å viderformidle noen av de problemstillinger som har vært drøftet og som har allmenn interesse:

Poliklinikkene på Sandnes er begge nyopprettet og er et resultat av opptrappingsplanen i psykiatri. Begge poliklinikkene har merket en betydelig økning i antall henvendelser, og fra kommunene blir det meldt om ny optimisme når det gjelder å få hjelp fra spesialisthelsetjenesten. Ventetiden på å få hjelp er betydelig redusert. Fra barnepoliklinikken i Sandnes blir det meldt om at dersom poliklinikken skal fungere optimalt, må det samtidig bli en økning i behandlingskapasitet for barn med langvarige og alvorlige problem. De sykeste barna kan ikke nyttegjøre seg et poliklinisk tilbud og det er behov for 2-3 familieplasser. I dag trekker disse barna store ressurser fra kommunen uten at det gir ønskelige resultater.

Legeressurser er et problem ved samtlige poliklinikker. Fra barnepoliklinikken blir det meldt at manglende hjemler vanskeliggjør driften. Ungdomspsykiatrisk poliklinikk har i likhet med poliklinikken i Haugesund kun en legehjemmel. Dette gjør tilbudet svært sårbart. Fylkeslegen ser flere prinsippielle spørsmål vedrørende poliklinikkens tilbud og legenes deltakelse i dette. For å bøte på vansker knyttet til legeressurser, blir legene i stor grad benyttet der det er snakk om medikamentell behandling. Pga manglende legekapasitet ved poliklinikken har fastlegen blitt benyttet der det har vært behov for å foreskrive medikamenter.

Tilsynene har vist at svar på dette spørsmålet er noe ulikt, avhengig av ressurser og organisering i kommunen. For å kunne vurdere helsetjenesten har vi derfor sett det som nødvendig å ha kunnskaper om kommunens totale tilbud. Vi har derfor forut for all tilsynene hatt formøter med representanter fra ulike deltjenester. I tillegg har representanter fra Fylkesmann og Statens utdanningskontor vært invitert. Vi har sett dette som svært nyttig, og det har i ettertid resultert i ulike møteaktiviteter der erfaringene fra tilsynet er blitt fulgt opp av både Fylkesmann og Statens utdanningskontor i tillegg til Fylkeslegen. Vår erfaring vedrørende samarbeidet med de andre statlige etater har vært entydig positivt og vi håper at det vil komme kommunene til nytte.

I alle kommuner har helsesøster en sentral funksjon når det gjelder å identifisere barn og unge med psykiske problem. Helsestasjonen er sentralt i dette arbeidet og i samtlige kommuner er det ved helsestasjonen utviklet tilfredsstillende system for helsestasjonens oppfølging av barn og familier som sliter. Når det gjelder hvor langt helsesøsters ansvar går med hensyn til oppfølging av barn med problem, er dette varierende avhengig av hvordan de andre deltjenester fungerer og ressurser ved helsestasjonen. Mens noen helsesøstre definerer at deres funksjon er å identifisere og viderehenvise barn, definerer andre at de klart har en oppfølgende funksjon.

Det er variasjoner mellom kommunene når det gjelder legenes engasjement ved helsestasjon og skolehelsetjenesten. I en kommune er legene aktivt med i alt helsestasjonsarbeid, også psykososiale problemstillinger, mens i andre kommuner blir legen kontaktet kun der helsesøster har mistanke om fysisk sykdom. Vi har ikke grunnlag for å si at barn og unge ikke får nødvendig legeundersøkelser, men vi ser at der legen kun utfører undersøkelser på bestilling fra helsesøster så kan dette medføre at helsesøster sitter med et totalansvar. Dette kan igjen lett medføre svikt og gir en dårligere kvalitet på totaltilbudet ved helsestasjonen.

Fastlegen har gjennomgående en svært perifer rolle når det gjelder barn og unge med psykiske problem. Særlig når det gjelder barn er der liten kontakt mellom fastlege og helsestasjon, og det er liten kontakt mellom fastlegene og kommunenes øvrige deltjenester. Det er ikke rutiner for at fastlegen blir informert om tiltak som iverksettes overfor barn og unge. Etter Fylkeslegens vurdering er det nødvendig i større grad å involvere fastlegen i dette arbeidet, slik at en forsvarlig oppfølging av de barn og unge som fastlegen har på sin liste sikres.

Erfaringer fra dette tilsynet har generelt vist at helsetjenesten kun har en liten rolle når det gjelder oppfølging av barn og unge med psykiske problem. Helsesøsters oppgave er i hovedsak knyttet til å identifisere risikobarn, og fastlegen har oppfølgingsansvar der det gjelder medisinske spørsmål. I mange tilfeller er det snakk om barn med betydelige psykososial problemer som kan føre ,eller har ført, til helseproblemer. Barnevern har således en vesentlig rolle i dette arbeidet. Likeledes har vi sett at skolen er en vesentlig aktør i dette arbeidet. Mange av de barn det her gjelder "utskrives" fra spesialisthelsetjenesten til skole eller fritidsordning, og fra flere skoler blir det gitt tilbakemelding om at dette er et alvorlig problem. Det er her snakk om barn med betydelige problem og behov for kompetent oppfølging.

Også fra spesialisthelsetjenesten blir det meldt om at denne i mange tilfeller ikke ser helsetjenesten som samarbeidspartner ved utskrivning til kommunen. Et unntak er de barn/ unge som får medikamentell behandling. Spesialisthelsetjenesten vurderer fra sak til sak hvem som er den naturlige samarbeidspartner i kommunen og hvem som trenger informasjon. Ingen av poliklinikkene sendte rutinemessig tilbakemelding til fastlege dersom ikke denne er henvisende instans.

Det finnes ingen samlet plan i kommunene omhandlende totalansvaret for barnet/ ungdommen. Bruk av ansvarsgrupper varierte. Koordinering av oppfølgingsarbeidet i kommunene var et problem som kommunene sliter med og som ble fokusert på under tilsynet. Arbeidet med individuell plan er ikke fullt ut implementert i noen av kommunene og dette kan lett føre til at kommunens totaltilbud til barn og unge svikter.

Dette tilsynet har vist at samarbeidet mellom de to forvaltningsnivå i hovedsak er bra. Samarbeidet er imidlertid i stor grad avhengig av engasjement fra enkeltpersoner og i mindre grad på strukturerte samarbeidsavtaler. Det varierer hvem i kommunen spesialisthelsetjenesten samarbeider med. I enkelte kommuner er det i liten grad samarbeid mellom kommunens helsetjeneste og spesialisthelsetjenesten ved utskriving av pasienter. Dette skyldes at fastlegene har en perifer rolle, og helsestasjon / skolehelsetjenesten ikke har oppfølgingsansvar. Spesialisthelsetjenesten har ofte et nært samarbeid med barnevern og skole.

Det har også kommet tydelig fram under tilsynet at grensene mellom hva som er kommunens ansvar, og hva som er tillagt spesialisthelsetjenestens ansvar, er svært varierende og avhengig av tilbud / etterspørsel. For eksempel ble det i forbindelse med tilsynet i Sandnes stilt spørsmål om manglende ressurser i kommunen fører til at barn/ unge med psykiske problem henvises for raskt til spesialisthelsetjenesten. Haugesund kommune har et godt tilbud i kommunen. Som et ledd i opptrappingsplanen for psykisk helse har kommunen valgt å styrke psykologtilbudet i PPT for at denne tjenesten skal ha et særskilt og utvidet ansvar for oppfølging av barn og unge med psykiske problem. I tillegg har Haugesund kommune ansatt psykolog ved helsestasjon for ungdom

Et av temaene ved tilsynet har vært utarbeidelse av individuelle planer. Erfaringer både fra dette og fra annen tilsynsvirksomhet har vist at mye gjenstår før dette kravet er fullt ut implementert. Dette kan skyldes flere forhold:

• Uklarhet knyttet til koordinerende enhet.
  Det er ofte problemer både for spesialisthelsetjenesten og for enkeltpasienter å finne fram til rett instans i kommunen. For å øke tilgjengeligheten i kommunen er det etter Fylkeslegens vurdering nødvendig at denne funksjonen kommer på plass og at alle både i kommunen og spesialisthelsetjenesten har kjennskap til denne funksjonen. Tilsynene har avdekket at denne funksjon ikke er på plass.
• Hvordan skal en individuell plan se ut?
  Erfaringer fra tilsynet viser at mange er kjent med kravet til individuelle planer. Det pågår mye arbeid blant det enkelte helsepersonell for å utarbeide maler for planer. Implementering av arbeidet er i liten grad forankret i ledelsen, og mange enkeltaktører gir uttrykk for at de sitter alene med dette arbeidet. Vi vil minne om at det for hver pasient skal kun utarbeides en plan. Dersom individuelle planer skal fungere etter intensjonen, så er samarbeid på tvers, både internt i kommunen og på tvers av forvaltningsnivåene påkrevd. For at dette skal skje, må virksomhetens ledelse gi føringer for dette arbeidet.
• Hvem har rett på plan og hvem skal delta i dette arbeidet?
  Individuell plan skal sikre tjenestetilbudet til pasienter med behov for langvarig og koordinerte tjenester. Flere av de som ble intervjuet var ikke kjent med at i tillegg til dette så har alle pasienter under psykisk helsevern rett på individuell plan.
  Spesialisthelsetjenesten har hatt problemer i samarbeid med kommunen når det gjelder igangsetting av planer. Dette er knyttet til at forskrift om individuell plan kun gjelder helsetjenester. De øvrige deltjenester som sosialtjeneste, skole og PPT er ikke forpliktet til å delta. Følgende eksempler på dette kom fram under tilsynet:
  • PPT har meldt tilbake til spesialisthelsetjenesten at de ikke er forpliktet til å være med fordi forskriften gjelder helsetjenesten og ikke PPT.
  • Spesialisthelsetjenestens initiativ om å utarbeide planer er blitt avslått i kommunen med den begrunnelse at vedkommende kun mottar en kommunal helsetjeneste, med andre ord ikke koordinerte helsetjenester. De øvrige tjenester som barnet/ ungdommen mottar er fra andre deltjenester som ikke har den samme forpliktelse til å utarbeide planer.

Forskrift om individuelle planer er foreløpig kun forankret i helsetjenestelovgivningen. Fylkeslegen vil imidlertid bemerke at en rekke personer kan ha behov for å sikre koordinering av offentlige tjenester som ikke kommer inn under helsetjenester. Denne gruppen kan ha nytte av en individuell plan. I den forbindelse vil vi gjøre oppmerksom på at det foreligger forslag om også å forskriftsfeste kravet i sosialtjenesten. Selv om kommunen foreløpig kun har plikt til å utarbeide planer for pasienter med langvarige og koordinerte helsetjenester, så bør kommunen se på individuell plan som et nyttig redskap for å gi den enkelte bruker et mest mulig helhetlig og individuelt tilpasset tjenestetilbud.