INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Hensikten med systemrevisjonen var å etterse at ungdomspsykiatrisk poliklinikk har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at:

• Barn med psykiske problemer blir vurdert og det gis tilbakemelding til henvisende instans.
• Barn med psykiske problemer gis rett prioritering.
• Det utarbeides individuelle planer.
• Kommunehelsetjenesten gis veiledning.

Tilsynet var ett av flere tilsyn der fokus var helsetjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problem. I tillegg til dette tilsynet er det gjennomført tilsyn i kommunene Sandnes og Gjesdal. Det er også gjennomført et tilsyn med barnepsykiatrisk poliklinikk, Sandnes. I tillegg til å revidere den enkelte virksomhet, har samarbeidet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten vært gjenstand for revisjon.

Ungdomspsykiatrisk poliklinikk åpnet mars 2002. Alt personell er nå på plass. Dette er en liten poliklinikk med til sammen 6 behandlere. Størrelsen gjør at poliklinikken er svært sårbar, Dette gjelder særlig legeressurser. Det er imidlertid etablert en tilfredsstillende vikarordning.

Poliklinikken skal gi tilbud til ungdom mellom 16-18 år fra Gjesdal- og Sandnes kommune. De fleste henvendelser kommer fra Sandnes kommune. Det har i den tid poliklinikken har vært åpen vært en betydelig økning av henvendelser fra disse kommuner. Poliklinikken har ikke ventelister i motsetning til poliklinikken i Stavanger som tidligere ga tilbud til disse kommunene. Økningen i henvendelser kan trolig tilskrives en ny optimisme i 1. linjetjenesten. De samme tendenser ser en ved barnepsykiatrisk poliklinikk i Sandnes som også er nyåpnet.

Det er etablert gode rutiner for vurdering og behandling av henvisninger og kvalitetssikring av det faglige tilbudet. Det foreligger i liten grad skriftlig dokumentasjon vedrørende virksomheten. Dette vil bli utarbeidet etter hvert.

Poliklinikken har tatt initiativ til å etablere et samarbeid med kommunene og har hatt samarbeidsmøter med flere ungdomsskoler og helsepersonellet tilknyttet disse. De har også vært i god dialog med flere av fastlegene. Poliklinikken har tatt initiativ til å etablere faste samarbeidsmøter med PPT i Sandnes uten at de har lykkes. Det gis i tillegg veiledning til personell i kommunen i enkeltsaker.

Videre har poliklinikken tatt initiativ til utarbeidelse av individuell planer. I et par tilfeller har de fått tilbakemelding fra kommunen om at pasienten ikke er berettiget plan. Dette oppleves som svært vanskelig. Det pågår diskusjoner i sykehusets ledelse vedrørende planenes omfang og sykehusets ledelse vil ta kontakt med Fylkeslegen for å avklare dette.

Det ble ved tilsynet ikke funnet avvik.

Det gjøres følgende merknader:

1) Det er ikke etablert rutine som sikrer at fastlegen får kopi av epikrisen.

2) Alle pasienter som omfattes av lov om psykisk helsevern har rett til individuell plan. Dette var ikke kjent for alle, og behovet for individuell plan ble ikke vurdert hos alle pasienter.

Dato: 03.01.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rogaland psykiatriske sjukehus, ungdomspsykiatrisk poliklinikk den 27.11.2002 . Revisjonen er en del av Fylkeslegenes fellestilsyn i år. Tilsynet er gjennomført etter en felles mal og skal gjennomføres likt i alle fylker.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Sandnes ble offisielt åpnet 1. mars 2002. De første ansettelsene fant sted høsten 2001. Leder ble ansatt 2002. Poliklinikken er nå fullt bemannet. Det består av en førstesekretær, en vernepleier, en sosionom ( vikar), to psykologer, en lege og en klinisk pedagog. Siden avdelingen er så liten, er den svært sårbar når det gjelder personell. Dette gjelder særlig leger. Det er etablert system for vikarordning. Det benyttes vikarer fra sykehuset i Stavanger.

Poliklinikken skal betjene Gjesdal og Sandnes kommune og målgruppen er ungdom i alderen 14-18 år. Poliklinikken holder hus i samme lokaler som barnepsykiatrisk poliklinikk. Det er planer om å slå disse sammen. I dag er det ikke noe formelt samarbeid mellom disse to poliklinikker

Før etablering av denne poliklinikken var det poliklinikken i Stavanger som betjente Gjesdal og Sandnes. Poliklinikken her hadde 60-70 henvisninger pr år fra disse kommunen. Den nye poliklinikken har allerede mottatt 120-130 henvisninger dette året. Dette skyldes trolig "optimisme" i 1. linjetjenesten

Psykiatrisk ungdomsteam ( PUT) er også etablert i Sandnes. Deres fokus er ungdom med rusproblem. Det er et nært samarbeid mellom PUT og poliklinikken når det gjelder oppfølging av ungdom med problemer relatert til rus og psykiatri.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Notat i forbindelse med tilsynet. Utarbeidet av Anne Gro Innstrand 02.09.2002
• Prosedyre for behandlingsmøte
• Diverse kartleggingsskjema
• Fadderordning-informasjonsperm

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• 08.07.2002 Melding om tilsyn
• Notat vedrørende tilsynet ,utarbeidet av Anne Gro Innstrand
• 28.08.2002 Oversendelse av program
• Muntlig henvendelse fra RPS om ønske om å utsette tilsynet pga sykdom
• 05.11.2002. Nytt tilsynsvarsel inneholdende program

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.07.2002

Åpningsmøte ble avholdt 27.11.2002

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Henvisningsbok
- 6 journaler inkludert henvisning, vurderinger vedrørende individuell plan, epikrise

Sluttmøte ble avholdt 27.11.2002

Område 1:

Har BUP planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans?

• Det er etablert tilfredsstillende rutiner for registrering og vurdering av henvisninger. Rutinene er i liten grad skriftlig dokumenterte.
• Flere av de som ble intervjuet hadde erfaring fra at det var flere tilfeller der ungdom ikke var tilstrekkelig utredet i kommunen (barnevern og PPT) før de blir henvist poliklinikken. Dette gjelder Sandnes kommune. Opplysningene fra dette tilsynet samstemmer med de opplysninger vi fikk ved tilsynet i Sandnes kommune. Situasjonen er en annen i Gjesdal.
• Henvisningsskrivene fra legene er gode og samarbeidet med legene i kommunene oppleves som godt
• Det gis tilbakemelding til henvisende instans gjennom kopi av innkallingsbrev
• Epikrise blir alltid sendt henvisende instans. Det er et mål i sykehuset om at epikrisetiden skal være maks 1 uke. Dette blir ikke alltid overholdt. Det kan gå opptil 1 måned før epikrise blir sendt. Opplysninger som er nødvendig for en oppfølging blir alltid gitt innen forsvarlig tid. Kopi av epikrise blir i tillegg til henvisende instans også sendt andre som er involvert i oppfølgingen. Fastlegen får ikke rutinemessig kopi av epikrisen.

Det er ikke grunnlag for avvik på dette området .

Det gis en merknad:

Det er ikke etablert rutiner som sikrer at fastlegen får kopi av epikrisen.

Område 2:

Har barne og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine tjenester til barn og unge med psykiske problemer slik at pasientene gis rett prioritering?

• Det er ikke ventetid ved poliklinikken. Time blir vanligvis gitt innen 14 dager.
• Det er ukentlige inntaksmøter der alle vurderinger blir vurdert. Alt personell deltar.
• Dersom det er behov for øyeblikkelig hjelp vil poliklinikkleder ta stilling til dette, evt hennes stedfortreder.

Det er ikke grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

Område 3 :

Har barne og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at det utarbeides individuelle planer?

• Alle de som ble intervjuet hadde kunnskaper om individuell plan. Det forelå noe uklarhet om hvem som har rett på individuell plan
• Det diskuteres i sykehusets ledelse hvor omfattende en slik plan skal være for å tilfredsstille myndighetskravene. Sykehuset har planlagt å henvende seg til Fylkeslegen vedrørende dette spørsmålet.
• Det er tatt initiativ for å utarbeide individuell plan. I et par tilfeller har poliklinikken henvendt seg til kommunen fordi de mener at det var behov for utarbeidelse av individuell plan. Kommunen på sin side har meldt tilbake at pasienten ikke hadde krav på plan. Dette oppleves svært vanskelig.
• Representanter fra poliklinikken er medlem av ansvarsgrupper som er opprettet rundt enkeltpasienter.

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Det gjøres en merknad:

Alle pasienter som omfattes av lov om psykisk helsevern har rett til individuell plan. Dette var ikke kjent for alle, og behovet for individuell plan ble ikke vurdert hos alle pasienter.

Område 4

Har barne og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning?

• Poliklinikken har tatt initiativ til å etablere samarbeidsfora med ulike deltjenester i kommunen. Det har vært samarbeidsmøter med flere ungdomsskoler og det helsepersonell som er tilknyttet disse. Det har også vært tatt initiativ til kontaktmøter med PPT, uten at de lyktes med dette. Det planlegges samarbeidsmøter med helsesøstre.
• Det gis veiledning til kommunen i enkeltsaker

Det er ikke grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Anne Barkve Andersen, fylkessykepleier/ revisjonsleder
Paul Grude, underdirektør
Dagfinn Carlsen, ass fylkeslege