INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontroll med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell.
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

I dette tilfelle fant ikke Fylkeslegen noen avvik. Vi fant 2 forhold som vi vil karakterisere som merknader.

Dato: 25.oktober 2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sentralsjukehuset i Rogaland - Ortopedisk avdeling i perioden 28. og 29. august 2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er ledd i Statens helsetilsyn sitt fellestilsyn år 2000.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt,
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sentralsjukehuset har i flere år arbeidet med kvalitetssikringstiltak. Som ledd i dette arbeidet er to personer ansatt på heltid for å arbeide med kvalitetssikringstiltak. Begge er medlemmer av Kvalitetsutvalget.

Kvalitetsutvalget

Sykehuset har et eget kvalitetsutvalg med forankring på ledelsesnivå. Leder i utvalget er ass. sykehusdirektør. Medlemmene har en tverrfaglig sammensetning. Utvalget har for tiden to brukermedlemmer. Det foreligger skriftlig mandat for Kvalitetsutvalget. Utvalget har møte en gang per måned. Det føres saksliste og referat fra møtene som også Fylkeslegen mottar kopi av. Hygienekomiteen og Legemiddelutvalget er underutvalg til Kvalitetsutvalget. Oppgavefordelingen og samarbeidet mellom KU og underutvalgene fremgår ikke tydelig. De fleste kliniske avdelingene har på eget initiativ opprettet kvalitetsråd. Disse rådene har en viktig funksjon i avviksbehandlingen og arbeidet med internkontrollen på avdelingsnivå. Oppgavefordelingen og samarbeidet mellom Kvalitetsutvalget og de avdelingsvise rådene er i støpeskjeen og har enda ikke funnet sin endelige form.

Intervjuene som er gjennomført ved denne revisjonen tyder på at Kvalitetsutvalget sliter med å finne sin plass i sykehusets internkontrollvirksomhet. Det oppleves av mange i klinisk virksomhet og av medlemmene selv å være et byråkratisk organ. Det fungerer i liten grad som pådriver og aktiv medspillere i forhold til internkontrollvirksomheten i institusjonen.

Avviksmeldingssystemet

Sjefslegen innehar systemansvaret for sykehusets skademeldinger. Sykehuset har utviklet en meget god meldekultur. Statistikken viser at det er det sykehuset som på landsbasis har flest avviksmeldinger. Det skyldes først og fremst personalets holdninger og godt fungerende melderutiner ute på avdelingsnivå.

Alle skademeldinger sendes avdelingsoverlegen som er ansvarlig for oppfølging på avdelingen og for videresending til administrasjonen for dataregistrering. Deretter legges alle meldingene til sjefslegen for vurdering og videre behandling. Sjefslegen gir i alvorlige saker tilbakemelding til avdelingen og til Kvalitetsutvalget, men det mangler et fast system for denne tilbakemeldingen. Det blir utarbeidet kvartalsvise og årlige oversikter over avviksmeldingene. Disse gir god oversikt over skademeldingenes innhold og forekomst, men er til nå blitt lite anvendt i sykehusets overordnede kvalitetsarbeide.

På de fleste avdelinger blir enkeltmeldingene tatt opp i kvalitetsrådet og gjennomgått for å sikre og bedre kvaliteten.

Ortopedisk avdeling

Ortopedisk avdeling har et meget godt fungerende internkontrollsystem. Det har de hatt i mange år. Internkontrollen fungerer på forskjellige nivåer. Kvalitetssikringtiltak er innlagt som en naturlig del av avdelingens rutiner. Når det gjelder avviksbehandlingen har de også godt innarbeidede rutiner for dette arbeidet. Det er en klar ansvarsplassering hos avdelingsoverlegen og et fungerende tverrfaglig sammensatt kvalitetsråd. Avdelingen følger sykehusets instrukser for avviksmeldinger. Meldingene sendes til sjefslegen etter vurdering hos avdelingsoverlegen. Det er planlagt møte mellom Kvalitetsutvalget og avdelingens kvalitetsråd i nærmeste fremtid.

Kvalitetsutvalgets rolle i avviksmeldingssystemet

Sjefslegen som er systemansvarlig for avviksmeldingene er ikke medlem av Kvalitetsutvalget. Hans tilknytning til utvalget er å delta i møtet etter behov for å legge frem de alvorlige og prinsipielle skademeldingene. I tillegg får Kvalitetsutvalget tilsendt den summariske statistikken over hendelsene. Kvalitetsutvalget behandler aldri enkeltmeldingene før de eventuelt sendes til Statens helsetilsyn /Fylkeslegen. Dette er sjefslegens ansvar. Dette gjenspeiles også ved at klinikkavdelingene er lite kjent med Kvalitetsutvalgets arbeid og rolle. Fylkeslegen oppfatter Kvalitetsutvalget til å være er et utvalg som har lav status innad i sykehuset. For tiden er det bare en legerepresentant i Kvalitetsutvalget som består av 8 medlemmer.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kvalitetsutvalgets mandat/målsetting og sammensetning
• Hygienekomiteens og Legemiddelutvalgets mandat og sammensetning
• Organisasjonsplan
• Stillingsinstrukser som har relevans til temaet
• Skademeldinger
• Skaderegistreringsskjema
• Sakslister og referater fra møter i Kvalitetsutvalget

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev fra Fylkeslegen datert 19. juni 2000
• Brev fra Sentralsjukehuset datert 28. juni 2000
• Brev fra Fylkeslegen datert 17. august 2000

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. juni 2000.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 29. august 2000.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av Ortopedisk avdelings 10 siste skademeldinger,
• Inspeksjon på vaktrom.

Sluttmøte ble avholdt 29. august 2000


5. Reviderte områder og funn

Fylkeslegen fant ingen avvik fra krav i lover og forskrifter.

Område 1: Kvalitetsutvalget

• Kvalitetsutvalget synes å ha en noe uklar rolle i forhold til utvikling og vedlikehold av sykehusets internkontrollsystem.Kvalitetsutvalget har ikke initiert noen form for sårbarhetsanalyser. Men direktøren har tatt initiativet til følgende to vesentlige sårbarhetsanalyser; år 2000-problematikken og beredskapsanalyse.
• Samarbeidet mellom Kvalitetsutvalget og sykehusets avdelinger synes ikke å fungere godt nok per i dag. Det er blant annet ingen faste rutiner for tilbakemelding fra Kvalitetsutvalget til avdelingen. Fra år 2000 har Kvalitetsutvalget tatt initiativ til årlige møter med de avdelingsvise kvalitetsrådene.
• Kvalitetsutvalgets rolle og funksjon er lite kjent blant de ansatte.
• Uklare samarbeidsforhold mellom Kvalitetsutvalget og underutvalgene(Hygienekomiteen og Legemiddelutvalget) .
• Ansvarsforholdene mellom Kvalitetsutvalget og underutvalgene synes å være ukjente og uklare for de intervjuede. Det er initiert tiltak for å bedre dette samarbeidet.

Område 2: Avviksbehandlingen

Kvalitetsutvalget har en uklar rolle i forhold til skademeldingssystemet ved sykehuset.

• Sjefslegen møter i Kvalitetsutvalget etter behov og redegjør for de avviksmeldinger som dreier seg om unaturlig/uventet dødsfall, betydelig skade på pasient, skader av prinsipiell karakter.
• Det ble ikke funnet noen skademeldingsskjemaer hvor det fremgikk at Kvalitetsutvalget hadde vurdert meldingen og gitt tilbakemelding til avdelingen.
• Informasjon om avvikshendelser benyttes ikke systematisk i Kvalitetsutvalget til kartlegging og analyse som grunnlag for kunnskap om å forebygge svikt.
• Systemansvarlig for skademeldingene (sjefslegen) er ikke medlem av. Kvalitetsutvalget. Fylkeslegen anser dette som uheldig, da systemansvarlig har en nøkkelfunksjon innenfor avviksbehandlingen i sykehuset.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen. I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
ass. fylkeslege Berit Fevang
fylkessykepleier Anne Barkve Andersen
rådgiver/jurist Martin Hermansen