INNHOLD

1. Innledning
2. Dokumentunderlag
3. Gjennomføring
4. Resultater fra verifikasjoner
5. Avvik
6. Anmerkninger

• Sykehusets infeksjonskontrollprogram.
• Tiltak for å forebygge alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier; prosedyrer for undersøkelse, behandling, pleie og isolering av pasienter med mulig infeksjon med MRSA.
• Håndhygiene; med fokus på rutiner i forbindelse med visitt og korridorpasienter.

De bygningsmessige forhold ved sykehuset er stort sett tilfredsstillende for å kunne ivareta en tilfredsstillende hygiene. En generell mangel på enerom fører imidlertid til vanskelige prioriteringer mellom pasienter som av ulike årsaker, deriblant smittevern, har behov for enerom. En hyppig forekomst av korridorpasienter fører til økt tidspress og vanskelige arbeidsforhold og dette representerer en fare for brudd på retningslinjer gitt i infeksjonskontrollprogrammet.

Undersøkelser, behandling og pleie av pasienter med mulige alvorlige infeksjoner framkalt av antibiotikaresistente bakterier blir ivaretatt på en forsvarlig måte.

Etter Fylkeslegens vurdering avviker sykehuset fra forskriftskravene når det gjelder krav til smittevernslege og mulighet for overvåking av sykehusinfeksjoner. Det foreligger 2 avvik og det gjøres 4 anmerkninger knyttet til sykehusets infeksjonskontrollsystem.

Dato: 03.09.99.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

• Aktuelle lover og forskrifter.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

Åpningsmøte
Informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner
* 7 personer ble intervjuet.

* verifikasjoner ble gjennomført.

Sluttmøte
Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Avvik fra:
* forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner § 2-2

Kommentarer:
- sykehuset mangler et tilfredsstillende datasystem for fortløpende registrering og analysering av infeksjoner.

- mikrobiologisk avdeling mangler et tilfredsstillende datasystem for systematisering av mikrobiologiske analyser

- utstyrsmangel og kapasitetsproblem ved mikrobiologisk avdeling forsinker prøvesvar

Avvik 2
* Sykehuset har ikke lege med innsikt i infeksjonsforebyggende arbeid som er ansvarlig for å koordinere smittevernet ved sykehuset.

Avvik fra:
* forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner § 2 -3

Kommentarer:
- ansvar for smittevern i sykehuset er tillagt sjefslegen. Sjefslegen mangler de nødvendige faglige kvalifikasjoner som kreves i følge forskriften. I tillegg har han ikke tilstrekkelig tid til å koordinere smittevernsarbeidet ved sykehuset.

Kommentarer:
* Hygienekomiteen er organisatorisk et underutvalg av kvalitetsutvalget, men de ansatte opplever at det er liten grad av kommunikasjon mellom disse utvalg.

Anmerkning 2
* Sykehuset har færre hygienesykepleiere enn anbefalingene.

Kommentarer:
* Sykehuset har 700 normerte senger og 2 hygienesykepleier. I følge anbefalinger gitt i

"Handlingsplan for infeksjonskontroll i norske sykehus" bør det være en hygienesykepleier

per 250 senger for å drive et effektivt infeksjonskontrollprogram.

Anmerkning 3
* Tidspress, holdninger og manglende tilgjengelighet på vaskemuligheter fører til at grunnleggende hygieniske prinsipp ikke blir ivaretatt på en optimal måte til enhver tid.

Kommentarer:
- Bruk av ringer, klokker og smykker forekommer.
- Brudd på retningslinjer for håndvask forekommer.

Anmerkning 4
* Sykehuset har ikke etablert et internkontrollsystem som sikrer etterlevelse av infeksjonskontrollprogrammet. Jfr Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2 -1.

Kommentarer:
- Hygienesykepleier får mange muntlige tilbakemeldinger og spørsmål knyttet til infeksjonskontrollprogrammet. Det er imidlertid ikke etablert et formalisert system som sikrer den nødvendige internkontroll med programmet.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, av 30. mars 1984
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner, av 5. juli 1996.
• Virksomhetens egen dokumentasjon:
  - Sykehusets infeksjonskontrollprogram; hygieneperm.
  - kvalitetshåndbok kirurgisk avdeling
  - organisasjonskart
  - resultat av kvalitetskontroll av ventilasjon og luftkvalitet på operasjonsavdeling
  - validering av autoklaver

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Sentralsjukehuset: