INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Fylkeslegen har ved denne systemrevisjonen undersøkt om sykehjemsbeboere får:

• mulighet til å ivareta egenomsorgen
• den hjelpen vedkommende trenger for å spise og få i seg tilstrekkelig næring
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling

Videre er det undersøkt om kommunen har et internkontrollsystem som sikrer:

• klar plassering av faglig ansvar
• hensiktsmessig avvikshåndtering

Bakgrunnen for dette tilsynet er funn fra Fylkeslegens revisjoner ved flere av kommunens sykehjem de siste årene samt opplysninger fra en rekke kilder som kunne tyde på at noen sykehjem ikke blir drevet faglig forsvarlig.

Denne systemrevisjonen har hatt fokus på hvordan rådmannen på et overordnet nivå planlegger, kontrollerer og korrigerer helsetjenesten ved sykehjemmene. Denne gang er det bare i liten grad undersøkt hvordan det enkelte sykehjem faktisk utfører tjenestene overfor beboerne. Fylkeslegen har i den forbindelse lagt til grunn informasjon fra de fagansvarlige for sykepleie- og legetjenesten ved 7 utvalgte sykehjem fra ulike bydeler. Det er stort samsvar i opplysingene fra sykepleier og lege ved det enkelte sykehjem. Revisjonen gir imidlertid ikke grunnlag for å vurdere tjenestetilbudet som helhet ved noen av disse sykehjemmene.

Det er grunn til å bemerke variasjoner mellom sykehjemmene når det gjelder de fagansvarliges vurdering av kvaliteten på tjenestetilbudet.

Fylkeslegen påpeker følgende i denne rapporten:

Avvik 1

Beboere på sykehjem får ofte ikke den hjelpen de trenger for å få tilfredsstilt

grunnleggende behov som:

• mulighet til å ivareta egenomsorgen
• tilpasset hjelp for å spise og få i seg tilstrekkelig næring

Fylkeslegen antar at sykehjemmenes ivaretakelse av dette også kan si noe om hvordan andre grunnleggende behov tilfredsstilles.

Dette er et avvik fra kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a) jfr. § 2-1 og helsepersonelloven § 16 jf. § 3 i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten

Avvik 2

Kommunen har ikke et internkontrollsystem som sikrer godt nok at sykehjemmene drives i samsvar med helselovgivningen.

Ved denne revisjonen er det avdekket forhold som viser at myndighetskrav til kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten ved sykehjem ikke etterleves. Det innebærer at sykehjemsbeboere ikke får den hjelpen de har rett på.

Dette er et avvik fra tilsynsloven § 3.

Fylkeslegen vurderer at kommunen bør sikre bedre at legetjenesten ved sykehjemmet tilpasses beboernes behov. For å sikre forsvarlig helsetjeneste bør sykehjemslegene involveres mer i systematisk forbedringsarbeid ved sykehjemmet.

Dato: 3. januar 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Stavanger kommune i perioden 2. mars 2001- 3. januar 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Bakgrunnen for dette tilsynet er blant annet funn Fylkeslegen har gjort gjennom revisjoner ved en rekke sykehjem i kommunen de siste årene. Flere steder har de fagansvarlige gitt opplysninger som tilsier at det er vanskelig å yte faglig forsvarlige tjenester innen eksisterende rammer. Fylkeslegen har også mottatt meldinger om avvik fra myndighetskrav direkte fra enkelte sykehjem.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes kommunen ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Denne revisjonen er rettet mot kommunens system for å sikre at sykehjemmene yter faglig forsvarlig helsetjeneste. Fokus har vært hvordan rådmannen planlegger, kontrollerer og korrigerer helsetjenesten på et overordnet nivå. Informasjon om hvordan sykehjemmene faktisk ivaretar beboernes behov er innhentet fra informanter ved til sammen 7 sykehjem valgt fra ulike bydeler. Revisjonen gir ikke grunnlag for å vurdere tjenestetilbudet som helhet ved noen av de utvalgte sykehjemmene. Det er også grunn til å bemerke store variasjoner i informasjonen fra sykehjemmene.

Stavanger kommune har ca.109 000 innbyggere hvorav ca. 4400 er 80 år eller eldre. Kommunen har driftsansvar for til sammen 15 sykehjem hvorav 5 er privat eide. I alt disponerer kommunen 876 heldøgnsplasser i sykehjem. Det er stort press på hjemmebaserte tjenester og fortsatt lange ventelister til sykehjem. Samtidig blokkeres korttidsplasser av beboere med behov for langtidsplass.

I flere år har kommunen hatt lav dekning av sentrale fagstillinger innen pleie- og omsorgstjenesten, særlig gjelder dette sykepleiere. Sett under ett har døgnplassene i institusjoner for eldre hatt lavere bemanning enn i tilsvarende kommuner. Alt tyder på at beboernes behov for helsetjeneste er på samme nivå som i tilsvarende kommuner.

Fra 1. januar 2001 ble Stavanger kommune omorganisert. Hovedstrukturen i den nye organisasjonen innebærer to nivå; rådmannen og virksomhetene (driftsenheter). Hvert sykehjem utgjør en virksomhet som ledes av en sykepleier. Virksomhetene rapporterer nå direkte til rådmannen. Bakgrunnen for denne organiseringen var blant annet ønsket om å redusere antall ledd og nivåer i kommunen samt å avvikle kontrollordninger. De enkelte virksomhetslederne fikk større handlingsrom og frihet for å kunne betjene sine brukere best mulig (Frihetsledelse).

Kommunen er i gang med å etablere nye rapporteringsordninger. Ledelsesverktøyet BASIS (balansert målstyring) er tatt i bruk innen hjemmebaserte tjenester og er planlagt implementert for sykehjemmene innen utgangen av dette året. BASIS vil blant annet innebære systematisk rapportering fra sykehjemmet om kvaliteten på helsetjenesten til den enkelte beboer 4 ganger årlig. Erfaringene så langt gir kommunen grunn til optimisme med tanke på oversikt over driften ved det enkelte sykehjem.

Arbeidet med helhetlig kvalitetssystem innen helse- og sosialsektoren pågår kontinuerlig. Kommunen har en ansatt med dra-ansvar for dette arbeidet. Rådmannen vurderer at kommunen trenger bedre kontrollsystem for helsetjenesten og har derfor nylig etablert kvalitetsnettverk som innbefatter representanter fra sykehjemmene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonsbeskrivelse: STORMMdokumentet-Ny hovedstruktur Stavanger kommune
• Årsberetning 2000 Stavanger kommune
• Saksfremlegg til formannsskapet: Budsjettkontroll pr. 01.05.01
• Handlingsplan/økonomiplan 2002-2005
• Tertialrapport 2, 2001 til kommunalstyret for helse og sosiale tjenester
• Innholdsforetegnelse over kvalitetssystemet i Stavanger kommune, Oppvekst og levekår
• Avvikshåndteringsprosedyre godkjent 18.04.01 (samt skriftlige kommentarer)
• Oversikt over vakante sykepleierstillinger ved de kommunale sykehjemmene pr. 01.05.01
• Informasjon om Prosjekt 2001 – Hvordan bli en attraktiv arbeidsgiver innen omsorgsyrkene?
• Lederavtale for virksomhetsledere

Korrespondanse mellom virksomheten, Fylkeslegen og Sosial- og helsedepartementet:

• Brev av 2. mars 2001 fra Fylkeslegen til kommunen med varsel om tilsyn
• Brev av 10. mars 2001 fra kommunen til Fylkeslegen med ønske om formøte
• Brev av 20. mars 2001 fra kommunen til Sosial- og helsedepartementet med kopi til Fylkeslegen, forespørsel vedrørende Fylkeslegens varsel om tilsyn
• Brev av 18. april 2001 fra Sosial- og helsedepartementet til Fylkeslegen vedrørende varsel om tilsyn ved sykehjem i Stavanger kommune
• Brev av 21. april 2001 fra Fylkeslegen til Sosial- og helsedepartementet vedrørende Stavanger kommunes klage på Fylkeslegens varsel om tilsyn med sykehjemmene
• Brev av 28. juni 2001 fra Fylkeslegen til kommunen med sammenstilling av statistiske opplysninger om pleie- og omsorgstjenesten fra de siste årene
• Brev av 3. august 2001 fra Sosial- og helsedepartementet til Stavanger kommune, svar på kommunens klagebrev av 20. mars 2001
• Brev av 13. august 2001 fra Stavanger kommune til Fylkeslegen med kommentarer til Fylkeslegens sammenstilling av statistiske opplysninger om pleie- og omsorgstjenesten i Stavanger fra de siste årene
• Brev av 9. oktober 2001 fra sykehjemslegen ved Sunde og Slåtthaug sykehjem til Fylkeslegen vedrørende situasjonen for beboere ved sykehjemmene
• Brev av 31. oktober 2001 fra Fylkeslegen til kommunen med framdriftsplan for tilsynet
• Oversendelse av foreløpig tilsynsrapport til kommunen, 29. oktober 2001

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2. mars 2001

Formøter ble avholdt :
- 24. april 2001
- 4. mai 2001
- 13. september 2001

Åpningsmøte ble avholdt i forkant av alle intervjuene, det vil si 26. oktober, 12. november og 16. november 2001.

Intervjuer
Det ble gjennomført 3 gruppeintervjuer og ett individuelt intervju. I alt 19 personer ble intervjuet. Gruppene var sammensatt av henholdsvis 7 sykehjemsstyrere/oversykepleiere,

6 sykehjemsleger og 6 representanter fra rådmannens stab i fagavdeling Oppvekst og levekår.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Rådmannens oppfølging av avviksmeldinger fra Sunde og Slåtthaug sykehjem av 2. oktober 2001

Verifikasjoner utover dette ble ikke gjennomført. Hovedbegrunnelsen for dette var revisjonsteamets vurdering av de konsistente opplysninger som fremkom gjennom intervjuene og nærmere samtaler med noen av intervjupersonene.

Sluttmøte ble avholdt 23. november 2001.

Ettermøte ble avholdt 3. januar 2002.

Tilsyn med tjenestenes kvalitet er et omfattende tema. I denne revisjonen er det avgrenset til å undersøke hvordan kommunen gjennom internkontroll sikrer at beboere på sykehjem får dekket noen grunnleggende behov. Fylkeslegen antar at kommunens ivaretakelse av disse også kan si noe om hvordan andre grunnleggende behov tilfredsstilles.

Fylkeslegen har undersøkt om sykehjemsboere får :

• mulighet til å ivareta egenomsorgen
• den hjelpen vedkommende trenger for å spise og få i seg tilstrekkelig næring.

Egenomsorg er de aktiviteter beboeren selv på eget initiativ eller med bistand fra andre utfører på egne vegne for å opprettholde liv, helse og velvære.

For å ivareta hensynet til egenomsorg er det viktig at tjenestene individualiseres og bygger på den enkelte brukers helsetilstand, ressurser og behov. Målet må være å bidra til at beboeren skal kunne opprettholde og videreutvikle egenomsorgen i den grad det lar seg gjøre. Tilrettelegging av muligheter for fysisk, mental og sosial aktivitet er viktig for å unngå passivisering og utsette tiltakende funksjonssvikt.

For mange beboere vil selve spisesituasjonen være viktig. Sykehjemmet må bestrebe seg på å gjøre måltidene så trivelige, delikate og innbydende som mulig. Det skal legges vekt på å gi avpasset hjelp i forhold til eget funksjonsnivå. Det må også i den grad det er mulig settes av nok tid ved måltidene, slik at beboeren kan spise i fred og ro.

Et hyggelig måltid innebærer også at en ikke etablerer rutiner som kan oppleves uverdig for beboeren og pårørende. Beboeren skal kunne spise seg mett og i størst mulig grad gjøre det uten hjelp av andre.

Avvik 1

Beboere på sykehjem får ofte ikke den hjelpen de trenger for å få tilfredsstilt grunnleggende behov som:

• mulighet til å ivareta egenomsorgen
• tilpasset hjelp for å spise og få i seg tilstrekkelig næring

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven. § 1-3 a) jfr. § 2-1 og helsepersonelloven § 16, jf. § 3 i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.

Avviket baseres på følgende opplysninger fremkommet gjennom intervjuer:

• Beboere på sykehjemmene er jevnt over pasienter med behov for omfattende helsehjelp. Det krever tid å legge til rette for at den enkelte får mulighet til å ivareta egenomsorgen. Pleierne overtar for ofte når beboere skal vaske og stelle seg for å sikre at alle får ivaretatt personlig hygiene.
• Pleierne sier de ikke har tid til å legge til rette for at den enkelte skal få mulighet til å ivareta egenomsorgen. Det går "noenlunde" på hverdager, men om kveldene, i helger og ferietider "går det på respekten løs" på mange sykehjem.
• Mange beboere trenger hjelp til å spise.En undersøkelse ved ett av sykehjemmene viser at beboerne ofte trenger mer enn en halv time til å få i seg hvert måltid. Det er ikke personell nok til å avsette den tiden som trengs til hjelp ved måltider. Mat som serveres varm blir avkjølt før beboerne får spist den fordi pleierne ikke rekker å hjelpe i tide.
• Mange beboere kunne fått i seg mer mat om de fikk mer hjelp ved måltidene.
• Ved flere sykehjem mater pleiere flere beboere samtidig.
• Beboere med sukkersyke får ustabilt blodsukker fordi de ikke får nødvendig hjelp til å spise når de trenger det.
• Det er vanskelig for pleierne å sikre den enkelte nok væske fordi det krever hyppig tilbud om hjelp til å drikke.
• Budsjettet gir ikke rom for å leie inn vikarer for pleiepersonalet når det trengs.
• Når forholdene rettes opp i forhold til ett behov beboerne har, fører det til svikt på et annet. Intervjupersonene mener det skyldes knapphet på ressurser.

Fylkeslegen har undersøkt om sykehjemsbeboerne får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.

Ved sykehjemmet skal det være lege som har ansvaret for den medisinske behandlingen av beboerne. Myndighetene har ikke fastsatt normer for dimensjonering av legetjenesten i sykehjem. Beboerne har imidlertid rett på nødvendig legehjelp.

Fokus for tilsynet på dette området har vært beboernes behov for medisinsk undersøkelse og behandling, pleiepersonalets mulighet til å følge opp behandlingen og sykehjemslegens deltakelse i kvalitetsarbeidet ved sykehjemmet.

Merknad 1

• Fylkeslegen vurderer at kommunen bør sikre bedre at legetjenesten ved sykehjemmet tilpasses beboernes behov. For å sikre forsvarlig helsetjeneste bør sykehjemslegene involveres mer i systematisk forbedringsarbeid ved sykehjemmet.

Merknaden baseres på følgende informasjon:

• Beboerne på sykehjemmene har de senere år blitt stadig sykere og fått behov for til dels krevende behandlingsopplegg. Behovet for legetjeneste ved sykehjemmene er ikke systematisk kartlagt. Kommunen er imidlertid kjent med at beboerne de senere år har blitt stadig sykere og ofte har behov for krevende behandlingsopplegg uten at dette har medført styrking av legetjenesten. Kommunen har dimensjonert legetjenesten ved sykehjemmene ut fra en generell norm på 1 legetime per 5 beboere i uken.
• Sykehjemsleger deltar lite i kvalitetsarbeidet ved sykehjemmet.
• Flere sykehjemsleger etterlyser medisinske opplysninger om nye beboere ved tildeling av sykehjemsplass for å ha bedre grunnlag for gi forsvarlig tjenestetilbud.
• Diskontinuitet blant sykepleierne er problematisk når det gjelder å sikre forsvarlig delegasjon av medisinske oppgaver.
• Urolige demente beboere foreskrives beroligende legemidler i mangel på pleiere til å ta seg av dem.
• Forsvarlig medisinsk oppfølging vanskeliggjøres ved at pasientjournalene ikke alltid er tilgjengelige for legevaktsleger som undersøker og behandler beboere. Legevaktsleger noterer heller ikke alltid opplysninger som skal inngå i pasientjournalen.
• Beboerne på Tasta sykehjem har fått svært redusert tilbud om legehjelp siden juni i år. Nåværende sykehjemslege er vikar med 15 timers tjenestetid i uken mot 37,5 timer som er det ordinære.

5.2 Internkontrollsystem for helsetjenesten

Fylkeslegen har undersøkt om kommunen har et internkontrollsystem som sikrer:

• klar plassering av faglig ansvar
• hensiktsmessig avvikshåndtering

Det er et hovedkrav i helselovgivningen at tjenestene som ytes er faglig forsvarlig. For å sikre dette samt oppfyllelsen av andre krav i helselovgivningen, skal virksomheten planlegges, utføres, kontrolleres og korrigeres på en systematisk måte, jf. tilsynsloven § 3. Kommunen skal etablere et internkontrollsystem som sikrer at tjenestene er faglig forsvarlige og bidra til kvalitetsutvikling. Tilsynsloven inneholder ikke nærmere bestemmelser om hvordan internkontrollkravet skal oppfylles, og det er ulike måter å gjøre dette på. Noen elementer anses imidlertid som obligatoriske deriblant adekvate systemer for ansvarsplassering og avvikshåndtering. Disse elementene utgjør en bærende del av et internkontrollsystem.

• Kommunen har ikke et internkontrollsystem som sikrer at helsetjenesten ved alle sykehjemmene er faglig forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynsloven § 3

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Alle sykehjem har sykehjemslege med ansvar for den medisinske behandlingen. Deres oppgaver, ansvar og myndighet er ikke beskrevet tydelig. Flere sykehjemsleger etterlyste dette og er ukjent med legetjenestens rapporteringsvei i kommunen.
• Kommunen har to overleger i deltidsstillinger for området geriatri. Deres rolle var ukjent for sykehjemslegene og deres oppgaver, ansvar og myndighet er ikke beskrevet.

• I følge kommunens rutiner skal avvik primært håndteres ved det enkelte sykehjem. Styrer skal vurdere om meldinger er så alvorlige at de skal rapporteres til direktøren for Oppvekst og levekår. Flere av sykehjemmene har rapportert til rådmannen at beboerne ikke får den hjelpen de trenger/har rett på. Dette har fremkommet av rapporter fra sykehjemsstyrere, gjennom brev og ved muntlige samtaler med kommunens ledelse. Flere etterlyser tilbakemelding på slike rapporter og mener ledelsen ikke sikrer at forholdene rettes opp. Andre virkemidler som er benyttet fra sykehjemmenes side har vært budsjettoverskridelser og meldinger til Fylkeslegen som tilsynsmyndighet.
• De fagansvarlige for sykepleie- og legetjenesten ved flere sykehjem har i lang tid vurdert at de har for lite personell ved sykehjemmet til å sikre beboerne den hjelpen de har behov for. Det enkelte sykehjem får i utgangspunktet tildelt personellressurser til pleie ut fra en generell fordelingsnøkkel som ble politisk vedtatt i 1997. Ledelsen i kommunen har de siste årene fått en rekke tilbakemeldinger fra sykehjem om at bemanningen er for lav. Det er ikke lagt opp til en styrking av bemanningen i rådmannens forslag til handlings- og økonomiplan for 2002.
• Rådmannen vet lite om den faktiske kvaliteten på tjenestene ved det enkelte sykehjem.
• Det fremgår ikke av kommunens årsberetning for 2000 eller andre rapporter at sykehjem til tider ikke innfrir kravene til kvalitet i tjenestene.
• Rådmannens forslag til handlings- og økonomiplan 2002-2005 avspeiler at sykehjemsbemanningen er vanskelig. Det går ikke tydelig fram at sykehjemmene trenger øket bemanning for å kunne innfri kravene til kvalitet.
• Direktøren vurderer ikke å ha god nok kontroll med helsetjenesten ved sykehjemmene nå, men fester lit til nye rapporteringsrutiner gjennom balansert målstyring (BASIS) som skal være på plass innen 2001.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Det ble i alt holdt 3 formøter ett ettermøte mellom Fylkeslegen og kommunens rådmann og deler av hans stab.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ole Mathis Hetta, ass. fylkeslege/kvalitetsrådgiver
Kirsti Baardsen Svalestad, underdirektør (jurist)
Anne Moi Bø, fylkessykepleier
Bjørg Botne, fylkessykepleier