INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de merknader som ble avdekket i forbindelse med fylkeslegens tilsyn vedrørende utskriving av alvorlig syke pasienter fra sykehus til kommunen. Det ble gjennomført tilsyn i to kommuner, Eigersund og Rennesøy. I tillegg ble det gjennomført et tilsyn ved Sentralsjukehuset, kirurgisk avdeling – 6H.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Ansvarsforhold, deriblant avtaler som regulerer samarbeidet
• Informasjonsoverføring fra sykehus til kommunen
• Individuelle planer
• Interne samarbeidsforhold, ledelsesansvar
• Pasientansvarlig lege
• Informasjon til pasienten
• Opplæring av kommunens helsepersonell

Samarbeidet mellom Sentralsjukehuset og de reviderte kommunene fungere i hovedsak bra når det gjelder utskrivning av pasienter. Problemet er fortsatt epikrisen, det gjelder til dels både innhold, kvalitet og tidspunkt for utsendelse. Men det har skjedd stor forbedringer på området. Den foreløpige rapporten som sendes med pasienten er blitt bedre, men det er ikke alltid at systemet fungerer. Det svikter ofte i forhold til fastlegen som ikke får tilsendt den foreløpige rapporten. Fylkeslegen var derfor i tvil om vi skulle kategorisere dette funnet som avvik, men vi konkluderte i denne omgang at det var riktig å gi merknad, da vi ikke hadde nok verifikasjoner som grunnlag for vår påstand.

Ved dette tilsynet fant vi et avvik. Det var i forhold til forskrift om individuelle planer. Vi fikk opplyst at det ved sykehuset ikke ble utarbeidet individuelle planer i tråd med forskriften.

I tiden etter fylkeslegens tilsyn har sykehuset inngått skriftlige samarbeidsavtaler med kommunene og som en del av denne avtalen er det en egen avtale om individuell plan. Opplegget er nå i samsvar med forskriften og fylkeslegen har ingen merknader utover dette.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i perioden 17/6 til 19/6 - 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sentralsjukehuset har vært igjennom stor omorganiseringsprosesser de senere år med hyppig lederskifte. Det var i ferd med å bygge opp en ny organiseringsmodell da eier/ansvarsforholdene ble endret som følge av lovendring 1/1-2002.

Sykehuset ble fra 1.januar 2002 en del av foretaket Helse Stavanger. Sykehuset er i tillegg til psykiatri inndelt i 9 kliniske enheter som ledes av hver sin avdelingsdirektør. Kirurgisk avdeling er underlagt kirurgisk blokkenhet med avdelingsdirektør Stein Tore Nielsen som administrativ og faglig leder. På neste nivå er ansvarsforholdene ikke klarlagt foreløpig. På seksjonsnivå er det stort sett som før, med 2-delt ledelse, en sykepleiefaglig og en medisinskfaglig ledelse.

Sykehuset har i de siste årene arbeidet mye med kvalitetssikring. De har vært meget bevisste i forhold til å trekke pasientrepresentanter inn i dette opplegget. Det har hatt flere spørreundersøkelser vis á vis pasienten for å bedre servicen.

Innføring av praksiskonsulentordningen har også bidratt til sterk forbedring av samarbeidet spesialisthelsetjensten/kommunehelsetjenesten.

Det viste seg at de fleste pasientene fra Eigersund kommune overføres Eigersund sykehus, sengepost 2 øst før overføring til kommunen. Samarbeidet med Eigersund kommunehelstjeneste og 2. linjetjenesten er følgelig ikke representativt i forhold til samarbeidet med de andre kommunene i sør-fylket. For øvrig ga alle intervjupersonene uttrykk for tilfredshet med dette opplegget.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Virksomhetens foreløpige organisasjonskart
• Samarbeidsavtaler med kommunene
• Spørreskjema til pasienter med colorectal canser
• Utdrag fra kvalitetshåndbok for Sentralsjukehuset

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Melding om tilsyn 8.mars 2002
• Oversendelse av dokumentasjon
• Program for tilsyn 29.mai 2002

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 8. mars 2002

Formøte ble avholdt ?

Åpningsmøte ble avholdt 18. juni 2002

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- gjennomgang av 20 journaler
- dokumentettersyn på ekspedisjonskontoret for 6H.
- dessuten fungerte kommunetilsynet som en verifikasjon

Sluttmøte ble avholdt den 18. juni 2002

Det er inngått avtaler som regulerer samarbeidet mellom sykehuset og kommunene. Dette samarbeidet fungerer stort sett bra. Ordningen med pasientansvarlig lege er vanskelig å få til å fungere i praksis. Det er laget en skriftlig prosedyre for denne funksjonen. Det er nedfelt i sykehusets kvalitetshåndbok. Det er ønskelig å samle funksjonene; pasientansvarlig, informasjonsansvarlig, journalansvarlig og behandlingsansvarlig lege på en og samme person. Under fylkeslegens verifikasjon var det på alle journaler påført navn på pasientansvarlig lege.

Det ble ikke funnet noen avvik eller merknader på dette området.

Dette dreier seg i hovedsak om den skriftlige informasjon, det vil si epikrise og foreløpig rapport til pleie/omsorgstjenesten i kommunen og til pasientens fastlege.

Sykehuset sender fortløpende meldinger til kommunene med oversikt over hvor mange pasienter som venter på plass i kommunen. Dette systemet fungerer godt.

Melding fra sykehuset til kommunen om enkeltpasienter er regulert i avtalen og fungerer stort sett i forhold til denne. I de tilfellene opplysninger om pasienter sendes på telefaks, er personlige data erstattet med koder.

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 1

Det er fortsatt et forbedringspotensiale når det gjelder epikriser og forløpige utskrivningsrapporter. Det er særlig i forhold til fastlegen at systemet svikter. Sykehuset fyller ut en felles rapport hvor lege og sykepleier gir opplysninger om pasienten, når pasienten skrives ut. Den foreligger i 4 eksemplarer. Originalen skal pasienten ha med seg, en kopi sendes pleie- og omsorgstjenesten, en kopi skal sendes til fastlegen og en kopi skal legges i journalen. Under verifikasjonene viste det seg at dette systemet fungerte ikke. Vi fant til dels alle tre kopiene i journalen, ofte lå kopien til fastlegen i journalen. De kommunelegene vi intervjuet ga uttrykk for at denne ordningen fungerte ikke etter hensikten. Epikrisene ble som regel ut sendt for sent og innholdet var ofte ikke i samsvar med fastlegens behov.

I følge journalforskriftenes § 9 fjerde ledd skal epikrise sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelp er avsluttet.

Dersom systemet med utskrivingsrapporter fungerer etter intensjonen, vil kravet i journalforskriften være innfridd.

Etter at fylkeslegen har vurdert dette forholdet grundig har vi konkludert med at vi har for lite dokumentasjon til å kunne karakterisere svikten som avvik. Da måtte vi blant annet ha gjennomgått betydelig flere journaler. Men vi vil følge opp dette funnet i et senere tilsyn.

På tidspunktet for tilsyn forelå det ikke tilfredsstillende opplegg for individuelle planer. I tiden etterpå har sykehuset inngått samarbeidsavtaler med de enkelte kommuner hvor individuelle planer inngår som en del av avtalen. Fylkeslegen finner følgelig ingen avvik på dette området per i dag.

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Det ble ikke funnet noen avvik eller merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Berit Fevang, ass. fylkeslege/revisjonsleder
Anne Barkve Andersen/fylkessykepleier
Lone Merete Solheim/rådgiver/jurist
Dagfinn Carlsen, ass. fylkeslege/observatør