INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

VEDLEGG 1 Dokumentunderlag
VEDLEGG 2 Deltakere på revisjonen
VEDLEGG 3Oppsummering med supplerende kommentarer

Rapportens innhold:

Denne foreløpige rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet §§ 7 og 8 i ventetidsforskriften og tilsynets hovedproblemstillinger var:

• Hvordan prioriteres pasienter i fylket?
• Hvordan informeres pasienter og henvisende lege om utfallet av vurderingen og om hvilken handling som planlegges?
• Hvordan håndteres garantibruddene?

Tilsynet var rettet mot det system som er etablert for å sikre etterlevelse av de aktuelle kravene i forskriften og omfattet ikke internkontrollen generelt.

Rogaland fylkeskommune har gjort en prisverdig innsats for å innfri myndighetskravene gitt i ventetidsforskriften. Sammenholdt med Fylkeslegens tilsyn i oktober 1996 som omfattet Sentralsjukehuset i Rogalands etterlevelse av ventetidsgarantien, har det skjedd betydelige forbedringer. Det er først og fremst systemene for registrering av ventetid og oppdateringen av disse som er forbedret.

Det gjenstår en del innkjøringsproblemer før de data som registreres kan betraktes som pålitelige. Dette gjelder særlig for Fylkessjukehuset i Haugesund. Dette er bagatellmessige ting som vil kunne bli rettet opp i løpet av kort tid.

Fylkeskommunen har ikke gitt skriftlige retningslinjer for prioritering av pasienter. Dette er et bevisst valg og i samsvar med sykehusenes vurdering. Prioritering av pasienter er basert på faglig skjønn. Det har vært regionalt samarbeid innen ØNH og urologi for å få til en felles forståelse av forskriftens prioriteringskriterier. Innenfor ØNH spesialiteten er det utarbeidet skriftlige retningslinjer. I følge de som ble intervjuet, er det en felles forståelse i fagmiljøene av kriteriene. Den andel av pasienter som blir gitt garanti er svært ulik i de to reviderte områder.

Begge sykehus tilfredsstiller krav til vurdering av pasienter innen 30 dager. Det er etablert tilfredsstillende system for tilbakemelding til pasient om ventetid. Tilbakemelding til henvisende lege gis for sent og tilfredsstiller ikke forskriftens krav.

Det er i fylket brudd på behandlingsgarantien for flere pasientgrupper. Det arbeides kontinuerlig med forbedringstiltak. Det er ikke etablert et overordnet system for å skaffe pasienter som ikke får behandling innen garantitiden et behandlingstilbud ved annen institusjon. Klager blir behandlet individuelt.

1. Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved Sentralsjukehuset i Rogaland, Fylkessjukehuset i Haugesund og sentraladministrasjonen i Rogaland fylkeskommune i perioden 05.10 - 14.10 1998. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes fylkeskommunen og to sykehus ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold

Tallmaterialet fra Fylkessjukehuset inneholder feil som blant annet skyldes både datatekniske forhold og rutinemessige forhold. En årsak til dette er endringer i sykehusets øverste ledelse. I en endringsperiode har fokusering på ventelistesystemet blitt nedprioritert.

En annen forklaring som ble gitt er at Fylkessjukehuset har forholdsvis korte ventelister, og urologisk avdeling som var fokus for vårt tilsyn har praktisk talt ikke ventelister. Prioritering av pasienter har ingen betydning for den medisinske behandling og mange leger "vegrer" seg av den grunn mot å skulle prioritere.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomhetene og fylkeslegen.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

4. Omfang og 5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: 05.10.98 Tilsyn ved Sentralsjukehuset i Rogaland
07.10.98 Tilsyn ved Fylkessjukehuset i Haugesund
14.10.98 Tilsyn ved Rogaland fylkeskommune

Hvert tilsynsbesøk besto av :

• et kort åpningsmøte med informasjon fra ass. fylkeslege om gjennomføring av revisjonen
• intervju av involverte personer
• verifikasjoner (ikke i fylkeskommunen)
• oppsummeringsmøte

Alle var invitert til å møte på åpnings- og oppsummeringsmøtene. Vedlegg 3 gir en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6. Resultater fra verifikasjoner

Ved både ØNH avdelingen ved SiR og ved urologisk seksjon FiH ble 10 søknader og sykehusets behandling av disse gjennomgått.

Ved Sentralsjukehuset i Rogaland ble revisjonsgruppen invitert til en gjennomgang av det lokale system for føring av ventelister, samt uthenting av standard brev som sendes ut i forbindelse med ventelistene. Systemet var godt utbygd og var til enhver tid oppdatert, noe som også kom fram under verifikasjonen.

Ved Fylkessjukehuset i Haugesund avdekket verifikasjonen at de aktuelle pasienter ikke var prioritert i henhold til garantibestemmelsen. Manglende prioritering hadde sammenheng med det som ble karakterisert som prioriteringsvegring. Alle pasientene ble behandlet innen 3 måneder uansett prioritet.

Verifikasjonen ved FiH avdekket ulike oppfatninger av avdelingens interne system.

7. Avvik

Avvik 1

* Pasienter med garantistatus får ikke behandling innen 3 måneder. Avvik fra forskrift om ventetidsgarantien § 8,1.ledd.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

- Ventelister fra 1. tertial viser garantibrudd for flere pasientgrupper, hovedsakelig ved Sentralsjukehuset i Rogaland

- Ventelister for ØNH pasienter med garantistatus framvist under tilsynet viser ventetid lengre enn 3 måneder.

Avvik 2

* Det er ikke etablert et system for å skaffe pasienter med brudd på behandlingsgarantien et behandlingstilbud ved annen institusjon i fylket evt i et annet fylke.

Avvik fra forskrift om ventetidsgarantien § 8, 2 ledd

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

- Det eksisterer pt ingen tilgjengelige EDB system med totaloversikt over ventetid ved ulike sykehus.

- På de områder der det er lang ventetid ved sykehusene i Rogaland, er det stort sett også lang ventetid ved landets øvrige sykehus.

Avvik 3

* Henvisende lege får ikke informasjon om prioriteringen.

Avvik fra ventetidsforskriftens § 7, 2. ledd

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket.

- Henvisende lege får som regel informasjon om resultatet av vurderingen først når hele behandlingen er over.

Fylkeslegen har merket seg at sykehuset betrakter epikrisen som nødvendig tilbakemelding, men dette sikrer ikke at innleggende lege får tilbakemelding om prioritering før etter behandlingen.

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

* Det er ikke etablert et helhetlig system for føring av ventelister ved alle institusjoner i fylket som omfattes av garantien.

Kommentarer:

- Anmerkningen er et avvik fra forskriftens § 4. Denne bestemmelse var ikke gjenstand for Fylkeslegens tilsyn og av den grunn betegnes det i denne sammenheng som en anmerkning.

Følgende observasjoner ligger til grunn for anmerkningen:

- Ventelistene ved Fylkessjukehuset i Haugesund inneholder flere feil.

- Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus har ikke innført EDB registrerte ventelister

Anmerkning 2

Føring av ventelister er ikke skriftlig dokumentert i internkontrollsystemet.

Fylkeslegen har lagt til grunn at det faktisk sett finnes prosedyrer for ventelisteordningen, men disse er ikke fullt ut skriftlig dokumentert.

Anmerkning 3

Det er ikke etablert et system som sikrer lik prioritering av urologiske pasienter i fylket.

Kommentarer:

- Det kom fram under tilsynet at det på flere områder som berører garantien er samarbeid i regionen, men det er ikke godt nok samarbeid mellom sykehusene i fylket. Ventetiden for samme kategori av pasienter er svært ulik ved de to sykehusene. Fylkeskommunen ønsker å harmonisere tilbudet i nord og sørfylket og det arbeides kontinuerlig med dette.

VEDLEGG 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

l. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30 mars 1984

2. Forskrift om ventetidsgaranti av 27.juni 1997

3. Rundskriv :
Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten SHD/SHT feb. 95. IK-2482

4. Virksomhetenes egen dokumentasjon (Opplisting av dokumenter som er benyttet)

• Rogaland Fylkeskommune Delplan for somatisk helsevern, Fylkestinget 08.10.96
• Rogaland fylkeskommune: Årsberetning 1997
• Rogaland Fylkesting, møteinnkalling 06.10.98
• Økonomiplan 1998-2001/årsbudjett 1998
• Div. tallmateriale for ventelister hentet fra norsk pasientregister, 1 og 2 tertial 1998
• Haugesund sanitetsforenings revmatismesykehus- tilsyn restansesaker og ventetidsgaranti. Tilsynsrapport fra Fylkeslegen i Rogaland , 23.06.98

• Årsrapport 1997
• Målsetting for ØNH avd.
• Organisasjonskart for SiR og ØNH avd
• Budsjett for 1998 / ØNH avd.
• Oversikt over personell som har befatning med ulike systemrelaterte oppgaver
• HMS- håndbok SiR Kap 1.7 Avvik
• Ventelistetall p.r 31.08.98 for SiR, ØNH avd. og ØNH poliklinikk.
• Interne dokumenter vedr ventelistegarantien
  a) VENTSYS 95, innføring ved SiR, des 1997
  b) Rydding i venteliste des 1997
  c) Ventelisteproblematikken jan 1998
  d) Vedr. retningslinjer for tildeling av ventelistegaranti, jan 1998 - Diskusjonsgrunnlag for tildeling av ventelistegaranti etter nye ventetidsforskrifter for ØNH- sykdommer innen Helseregion III, des 1997
  e) Vedr. retningslinjer for tildeling av ventelistegaranti, jan 1998
  f) Rutiner for ajourhold og rapportering av ventelister, febr 1998
• Standard brevformular som sendes ut til pasienter som er blitt vurdert ved ØNH avdelingen/ poliklinikken og hørselssentralen
• Erfaringer med ventetidsgarantien ved SiR. Kopi av lysark til foredrag, ved ass. sjefslege Gunnar Lande.
• Rapport etter tilsyn med ventelisteføringa ved Sentralsjukehuset i Rogaland, v/ Fylkeslegen i Rogaland 31.10.96

• Årsmelding 1997 for avdeling for kirurgi og ortopedi
• Målsetting for urologisk seksjon
• Ventelistetall for urologisk seksjon, status sept 98
• Arbeidsfordeling ved urologisk seksjon
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege og oversykepleier
• Budsjett 1998
• Kvalitetskontroll og sanering av ventelistedata
• Ventelistetall for avd. for kirurgi og ortopedi. per 31.08.98
• Uttalelse fra oversykepleier vedr. personell som har befatning med systemrelaterte oppgaver, internkontrollsystem, avviksbehandling, retningslinjer for føring av ventelister og retningslinjer for prioritering av pasienter
• Kopi av standardbrev som blir sendt pasienter som er henvist eller som skal innlegges.
• Økonomirapporter m ventelistetall p.r 31.03.98, 31.05.98, 30.06.98

VEDLEGG 2

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomhetene som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Tilsyn ved Sentralsjukehuset i Rogaland 05.10.98

Navn	Funksjon	Åpnings-møte	Intervju	Sluttmøte
Johannes Bergsaker-Aspøy	Sjefslege	x	x	x
Gunnar Lande	Ass.sjefslege Ansvarlig for ventetidsregistrering	x	x	x
Sølve O. Hognestad	Avd. overlege	x	x	x
Ruth Gjøvåg	Avd. sykepleier	x	x	x
Lillian Drøsdal	Kontorleder	x	x	x
Kåre Stølsnes	Spesialkonsulent	x		x
Ingvil Skogseth	Spesialkonsulent, Rogaland FK			x

Tilsyn ved Fylkessjukehuset i Haugesund 07.10.98

Navn	Funksjon	Åpnings-møte	Intervju	Sluttmøte
Kjellfrid Laugaland	sjefslege	x	x
Emil Mohr	Avd.overlege	x	x	x
Toril Inkinen	oversykepleier	x	x	x
Nelly Blikshavn	avd sykepleier	x	x	x

Tilsyn ved Rogaland Fylkeskommune 14.10.98

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Arild Karlsen	Fylkesrådmann	x	x	x
Inger Kari Nerheim	Fung. fylkeshelsesjef	x	x	x
Ingvil Skogseth	Spesialkonsulent	x	x	x
Kåre Stølsnes	Spesialkonsulent, SiR			x
Ruth Gjøvåg	Avd.sykepleier SiR			x

VEDLEGG 3

Oppsummering med supplerende kommentarer

Rogaland fylkeskommune har gjort en prisverdig innsats for å innfri myndighetskravene gitt i ventetidsforskriften. Det gjenstår en del innkjøringsproblemer før de data som registreres kan betraktes som pålitelige. Dette gjelder særlig for Fylkessjukehuset i Haugesund. Dette er bagatellmessige ting som vil kunne bli rettet opp i løpet av kort tid.

Når Fylkeslegen valgte urologisk post på Fylkessjukehuset for sitt tilsyn, var det fordi denne pasientgruppen via internettsystemet viste høye ventetidstall både på Fylkessjukehuset og Sentralsjukehuset. Når så Fylkessjukehuset gjennomgikk sine ventelister manuelt i løpet av høsten 1998, viste det seg at det var ingen pasienter som falt utenfor garantien. Dette kan nærmest ses på som en verifikasjon av de anførte manglene ved systemet.

I forhold til gjennomføring av ventetidsgarantien er det klare ansvarsplasseringer på alle nivå i organisasjonen og den enkelte aktør er sitt ansvar bevisst. Rapporteringsrutinene fungerer etter planen, men systemet er i liten grad skriftlig beskrevet.

Et formelt ventelisteråd var opprettet i samsvar med Strengehageutvalgets anbefalinger. Dette opplegget var tidkrevende og ble oppfattet som en lite hensiktsmessig arbeidsform. Samarbeidet mellom Rogaland fylkeskommune og sykehusene er nå av uformell art. De ulike parter har divergerende oppfatning av dette samarbeidet.

Fylkeskommunen har relativt få klager som omhandler garantibrudd. De få det gjelder blir behandlet individuelt.

Fylkeslegens konklusjoner etter tilsynet blir i hovedsak følgende:

Sentralsjukehuset i Rogaland:

Det er etablert gode systemer for hele sykehuset for føring av ventelister.

Øre-nese-halsavdelingen oppfyller vurderingsgarantien, men avviker fra behandlingsgarantien - 221 pasienter har denne måned fått overskredet 3 måneders garantien. Det er enighet om at kapasiteten innenfor ØNH generelt er for liten .

Andelen ØNH pasienter som gis garanti er relativt høy. Det stilles spørsmål om praksis for tildeling av garanti er for liberal. En romslig tolking av forskriftens kriterier, og en stor andel barn, gjør at forholdsvis mange pasienter gis garanti.

FiH

Sykehuset er i god gang med å få det nye Ventsys - systemet i drift. Det gjenstår noe arbeid før et helhetlig system er etablert og alle registreringer er pålitelige.

Kirurgisk avdeling oppfyller både vurderings- og behandlingsgarantien for urologiske pasienter.

Sykehuset i Haugesund har ikke ventelister for urologiske pasienter, mens det ved Sentralsjukehuset i Rogaland er lange ventelister. Det er ikke godt nok samarbeid mellom sykehusene i fylket. Fylkeskommunen ønsker å harmonisere tilbudet i nord- og sørfylket og fra sentralt hold i fylket arbeides det med dette.

Rogaland fylkeskommune - sentraladministrasjonen

Alle helseinstitusjonene som fylkeskommunen dekker driften for, med unntak av Haugesund Sanitetsforenings revmatismesykehus, har innført Edb-basert register med ordnede opplysninger om pasienter som venter på undersøkelse og behandling. Fylkeslegen var forut for tilsynet kjent med at Revmatismesykehuset i Haugesund kun fører manuelle ventelister på grunn av manglende EDB system. Det er satt av midler for dette i neste års budsjett slik at fra 1999 vil også Revmatismesykehuset kunne innfri kravene til et EDB basert registreringssystem.

Når det gjelder bruddene på behandlingsgarantien, arbeides det kontinuerlig med forbedringstiltak:

Aktuelle tiltak er:

• Bemanningen ved ØNH avdelingen ble styrket i februar -98.
• Det er gitt politisk støtte for bruk av private klinikker og spesialister.
• Det er inngått samarbeid innen ortopedi med Vest- Agder fylkeskommune om gjestepasienter.
• Det er et eget prosjekt, HOS- prosjektet, som er en avtale mellom Fylkessjukehuset, Odda- og Stord sjukehus om behandling av visse pasientkategorier.
• Praksiskonsulentprosjektet, som har til formål å bedre samarbeidet mellom primærleger og sykehusspesialister, forventes å få stor innflytelse for ventelistepasientene.
• Det er stor politisk interesse for feltet og det rapporteres månedlig til de politiske organer om ventetiden i fylket.

Rogaland fylkeskommune har ikke gitt føringer til sykehusene for prioritering av pasienter. På dette området har de en meget bevisst holdning. Denne samsvarer med det sykehusene finner riktig og hensiktsmessig. Fylkeskommunen mener at dersom det skal oppnås et likeverdig tilbud på nasjonalt nivå, må det først og fremst utarbeides nasjonale retningslinjer. Skal forskriftens § 8 fortolkes eller utdypes nærmere, må det skje fra sentralt hold. Lokale presiseringer av forskriftene vil lett kunne føre til forskjellsbehandling, noe som er i strid med forskriftens intensjoner. Innenfor fagmiljøene i helseregionen har man på bakgrunn av faglige kriterier forsøkt en samkjøring.

Det opplyses at presset på spesialisthelsetjenesten ved sykehusene større enn presset på private spesialister. Dette får igjen konsekvenser for ventetid. Dette skyldes at ventetidsgarantien gjelder fra den dag sykehuset mottar søknad og ikke fra den tid spesialisten utenfor sykehus mottar søknad. Pasienter som må utredes- eller behandles ved sykehus, får derved lengre ventetid dersom de går via private spesialister enn direkte til sykehusets spesialister. Fylkeslegen er av den oppfatning at regelverket ikke er entydig på dette området, men ser det som naturlig at spesialister med driftstilskudd ( del av fylkeskommunens helseplan) blir likestilt med sykehuspoliklinikker.