INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf.lov om pasientrettigheter §2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf lov om pasientrettigheter §2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. Lov om pasientrettigheter §2-4 og lov om spesialisthelsetjenesten §2-8

Helsetilsynet i Østfold fikk bekreftet at det er et system som ivaretar håndtering av henvisninger. Rett til vurdering sikres innen 30 dager og systemet fanger opp henvisninger der det er grunnlag for å mistenke alvorlig sykdom. Ingen henvisninger avslås med manglende tilbud som begrunnelse. Henvisende lege får tilbakemelding om resultatet av vurderingen. Pasienten får beskjed om tidspunkt for time til poliklinisk konsultasjon.

Det opplyses om retten til fritt sykehusvalg.

Vi fant følgende avvik knyttet til retten til vurdering:

• Avvik 1: Pasienten får ikke informasjon om sin rett til nødvendig helsehjelp og informeres ikke om klageretten.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven §2-2.

Dato: 14.10.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold Moss i perioden 09.09.2003. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset Østfold HF er enhetlig organisert og ledes av direktøren. Det er gjennomgående divisjoner blant annet innen medisin, kirurgi, kvinne/barn og akuttmedisin. Sykehuset består av desentraliserte klinikker (SØF, SØM, SØS, SØH, SØA)

Lungepoliklinikken er en del av Daghospitalet ved SØM. Daghospitalet er en utvidet poliklinikk ved medisinsk avdeling. Avdelingen er underlagt avd.sjefen ved medisinsk avdeling som igjen rapporterer til divisjonsledelsen i divisjon for medisin Sykehuset Østfold HF.

Alle henvisninger til lungepoliklinikken SØM samt resultatet av vurderingen registreres i det pasientadministrative systemet IMX. Ingen henvisninger avslås med manglende tilbud som begrunnelse. Det fremgår av ventelistene om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.

Klinikken har systembeskrivelse for håndteringen av henvisninger. Vurderingene skal være foretatt innen 30 dager, raskere der hensynet til faglig forsvarlighet tilsier det. Henvisende lege får melding om resultatet av vurderingen. Pasienten får standardbrev med innkalling til poliklinisk konsultasjon. Innkallingen gir opplysninger om fritt sykehusvalg.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Årsrapport fra Daghospitalet SØM 2002

Informasjonsskriv vedrørende organisasjonskart, medisinske prosedyrer, system for ventelisteføring, stillingsbeskrivelser og avviksskjema

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Varsel om tilsyn datert 12.06.2003
• Mottatt etterspurt dokumentasjon fra Sykehuset Østfold den 01.08.2003
• Møteprogram for tilsynet datert 25.08.2003

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.06.03

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 09.09.2003

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Ventelisterapport pr.05.09.03 (internt)
• Oversikt over aktuell ventetid ved poliklinikken (tilgjengelig internt)
• Opplysning om aktuell ventetid tilgjengelig eksternt
• 20 journaler fra de siste 3 måneder

Sluttmøte ble avholdt 09.09.2003

Område 1:
Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf.pasientrettighetsloven §2-2

Avvik 1 – Pasienten får ikke informasjon om sin rett til nødvendig helsehjelp og informeres ikke om klageretten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven §2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Pasienten får standardbrev med innkalling til time uten at brevet gir informasjon om pasienten anses å ha rett til nødvendig helsehjelp.
• Brevene gir ikke informasjon om pasientenes klagerett.
• De gamle prioriteringskriteriene med ”garantipasient” brukes fortsatt ved vurdering av henvisninger

Intervjuene bekreftet funnene i dokumentene

Område 2:
Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf.pasientrettighetsloven §2-1

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Område 3:
Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf pasientrettighetsloven §2-4

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Østfold deltok:

• fylkeslege Elisabeth Lilleborge Markhus
• rådgiver Fredrik Lorentzen
• rådgiver Astrid Sponheim Hunderi (revisjonsleder)