INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf.lov om pasientrettigheter §2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf lov om pasientrettigheter §2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf.lov om pasientrettigheter §2-4 og lov om spesialisthelsetjenesten §2-8

Helsetilsynet i Østfold fikk bekreftet at det er et (skriftlig) system som ivaretar håndteringen av henvisninger. Rett til vurdering sikres innen 30 dager. Rutinene sikrer raskere vurdering der hensynet til faglig forsvarlighet tilsier det. Henvisende lege får tilbakemelding om resultatet av vurderingen. Pasienten får beskjed om tidspunkt for time til poliklinisk konsultasjon. Det opplyses om retten til fritt sykehusvalg.

Vi fant følgende avvik knyttet til retten til vurdering:

• Avvik 1: Pasienten får ikke informasjon om sin rett til nødvendig helsehjelp og informeres ikke om klageretten.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven §2-2.

Dato 14.10.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold Sarpsborg i perioden 12.09.2003. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset Østfold HF er enhetlig organisert og ledes av direktøren.Det er gjennomgående divisjoner blant annet innen medisin, kirurgi, akuttmedisin og kvinne/barn. Sykehuset består av desentraliserte klinikker (SØF, SØM, SØS, SØH, SØA)

Hjertepoliklinikken er en av de medisinske poliklinikker på Spesialistsenteret ved SØS. Stedlig leder er avdelingssykepleier. Poliklinikken er administrativt underlagt medisinsk avdeling SØF. Kontortjenesten er ledet av kontorleder og senterleder på Spesialistsenteret.

Alle henvisninger registreres i det pasientadministrative systemet IMX. Henvisninger sendes daglig til kardiologisk vurdering til hjertepoliklinikken SØF. Etter vurderingen sendes de tilbake til SØS hvor sekretæren skriver inn legens vurdering. Sekretærene innkaller pasienten til poliklinikken.

Klinikken har systembeskrivelser for håndteringen av henvisninger.

Vurderingene skal være foretatt innen 30 dager, raskere der hensynet til faglig forsvarlighet tilsier det. Henvisende lege får melding om resultatet av vurderingen. Pasienten får standardbrev med innkalling til poliklinisk konsultasjon. Innkallingen gir opplysninger om fritt sykehusvalg.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Informasjonsskriv med organisasjonskart, stillingsoversikt, prosedyrer av relevans for tilsynet, koper av standardbrev til pasient og lege og avviksskjema
• Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:
• Varsel om tilsyn datert 12.06.03
• Mottatt etterspurt dokumentasjon fra Sykehuset Østfold den 01.08.2003
• Møteprogram for tilsynet datert 25.08.2003

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.06.03

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 12.09.2003

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Ventelistrapport pr.05.09.2003 (internt)

Oversikt over aktuell ventetid ved poliklinikken (tilgjengelig internt)

Opplysning om aktuell ventetid tilgjengelig eksternt

20 journaler fra de siste 3 måneder

Sluttmøte ble avholdt 12.09.2003

Område 1:
Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. Pasientrettighetsloven §2-2

Avvik 1- Pasienten får ikke informasjon om sin rett til nødvendig helsehjelp og informeres ikke om klageretten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven §2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Dokumentgjennomgåelse viser:

• Pasientene får standardbrev med innkalling til time eller med underretning om at de vil bli innkalt.
• Brevene til pasientene gir ingen informasjon om de anses å ha rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.
• Brevene gir ikke informasjon om pasientenes klagerett

Intervjuene bekreftet funnene i dokumentene

Område 2:
Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf pasientrettighetloven §2-1

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3:
Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf pasientrettighetsloven §2-4

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Østfold deltok:

• fylkeslege Elisabeth Lilleborge Markhus
• rådgiver Fredrik Lorentzen
• rådgiver Astrid Sponheim Hunderi (revisjonsleder)

Fra Helsetilsynet i Akershus deltok: seniorrådgiver Håkon Toft (observatør)