INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf.lov om pasientrettigheter §2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf lov om pasientrettigheter §2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf.Lov om pasientrettigheter §2-4 og lov om spesialisthelsetjenesten §2-8

Helsetilsynet i Østfold fikk bekreftet at rett til vurdering sikres innen 30 dager og at systemet fanger opp henvisninger der det er grunnlag for å mistenke alvorlig sykdom. Rutinene sikrer raskere vurdering der hensynet til faglig forsvarlighet tilsier det. Henvisende lege får tilbakemelding om resultatet av vurderingen. Pasienten får tilbakemelding om poliklinisk konsultasjon og opplysning om retten til fritt sykehusvalg.

Vi fant følgende avvik knyttet til retten til vurdering:

• Avvik 1: Pasienten får ikke informasjon om sin rett til nødvendig helsehjelp og informeres ikke om klageretten.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven §2-2

• Avvik 2: Noen henvisninger avvises og pasientene settes ikke på venteliste – informasjon om avvisningen gis ikke til pasientene.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven §2-2, tilsynsloven §3 og internkontrollforskriften §3

Vi fant følgende merknad knyttet til hvordan pasienter som er vurdert å ha rett nødvendig helsehjelp sikres det:

• Mange pasienter får ikke tilbud om nødvendig helsehjelp innen den tidsfrist vurderende lege har satt.

Vi fant følgende merknad knyttet til rett til fritt sykehusvalg:

• Når rettighetspasienter ikke får informasjon om forventet ventetid, blir det vanskelig å vurdere om tilbudet er akseptabelt eventuelt om det er aktuelt å benytte fritt sykehusvalg.

Dato: 13.10.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold Moss i perioden 10.09.2003. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset Østfold HF er enhetlig organisert og ledes av direktøren. Det er gjennomgående divisjoner blant annet innen medisin, kirurgi, kvinne / barn og akuttmedisin. Sykehuset består av desentraliserte klinikker (SØF, SØM, SØS, SØH, SØA)

Nevrologisk poliklinikk er en del av nevrologisk avdeling ved Sykehuset Østfold Fredrikstad. Avdelingen er underlagt avd.sjefen ved nevrologisk avdeling som igjen rapporterer til divisjonsdirektøren i divisjon for medisin Sykehuset Østfold HF.

Alle henvisninger til nevrologisk poliklinikk samt resultatet av vurderingen registreres i det pasientadministrative systemet IMX. Det fremgår av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp eller ikke. Vurderingene blir ivaretatt innenfor fristen på 30 dager. Dette ble også verifisert i journalene. Henvisninger som indikerer at pasienten har en alvorlig sykdom blir særskilt tatt hånd om innen forsvarlig tid på 14 dager.

Henvisende lege får tilbakemelding om resultatet av vurderingen. Pasienten får tilbakemelding om de får time eller ikke. De får ikke informasjon dersom henvisningen ”avvises”.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Informasjonsskriv vedrørende funksjonsbeskrivelser, arbeidsbeskrivelser og standardbrev samt uferdige prosedyrer vedrørende henvisninger og fagprosedyrer.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Varsel om tilsyn datert 12.06.2003
• Møteprogram for tilsynet datert 25.08.2003
• Mottatt 03.09.2003etterspurt dokumentasjon fra nevrologisk poliklinikk.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.06.03

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 10.09.2003

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.