INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. pasientrettighetsloven § 2-2
• hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1
• hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetsloven § 2-4

Hovedkonklusjon:

Det ble avdekt tre avvik under tilsynet.

Avvik 1

Virksomheten har ikke system som sikrer at henvisningene ved lungeseksjon blir vurdert raskere enn 30 dager om nødvendig.

Avvik fra pasientrettighetsloven § 2-2

Avvik 2

Pasientene ved gastro- og lungeseksjon underrettes ikke om klageadgang.

Avvik fra pasientrettighetsloven § 2-1, jf. § 2-2, og spesialisthelsetjenesteloven § 3-11

Avvik 3

Gastro- og lungeseksjon gir ikke behandling innen den tid medisinsk forsvarlighet krever og pasienter henvises ikke i disse tilfellene til annet sykehus.

Avvik fra pasientrettighetsloven § 2-1, og forskrift om prioritering og nødvendig helsehjelp § 3.

Molde 06.11.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF, Ålesund sjukehus, medisinsk poliklinikk, lunge- og gastroseksjon i perioden 07.07. - 25.09.2003. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003, og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Lunge- og gastroseksjon er del av medisinsk poliklinikk som organisatorisk er lagt til medisinsk avdeling. Sengeavdeling, poliklinikk, laboratorier og kontortjeneste ligger svært spredt i sykehuset.

Seksjonsoverlegene har delegert faglig systemansvar for sitt fagområde/ seksjon og seksjonstilknyttet poliklinikk. Kontortjenesten ved medisinsk avdeling er todelt og knyttet til avdeling og poliklinikk.

Helse Midt-Norge RHF har på bakgrunn i endringer i pasientrettighetsloven utarbeidet felles system for helseforetakene i regionen i forhold til etablering av individuell behandlingsfrist fra 01.09.2003. Helse Sunnmøre HF, Ålesund sjukehus, medisinsk poliklinikk, lunge- og gastroseksjon er i ferd med å implementere dette.

Helse Midt-Norge RHF har utarbeidet nye standardbrev for kommunikasjon med pasient og/ eller henvisende lege i forbindelse med vurdering av henvisning, og eventuell oppfølging i form av undersøkelse og/ eller behandling. Brevene ble tatt i bruk ved poliklinikken 01.09.2003.

Helse Sunnmøre HF har nylig ansatt en ventelistekoordinator. Koordinatoren vil blant annet ha funksjoner knyttet til å bistå avdelingene/ seksjonene i å henvise pasienter til andre sykehus/ helseforetak når undersøkelse/ behandling ved Helse Sunnmøre HF ikke kan gis i tide. Oppgavene lagt til koordinatoren var ikke operativ da tilsynet ble gjennomført.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt til Helsetilsynet før tilsynet omfattet blant annet:

• Målsetting for virksomheten
• Organisasjonskart
• Beskrivelse av rapporteringssystem på de reviderte områdene
• Brosjyre vedrørende fritt sykehusvalg
• Oversikt over brevkoder og brevtyper

På tilsynsdagen ble blant annet følgende dokumenter mottatt fra virksomheten:

Kriterier for prioritering av pasienter med antatt eller påvist sykdom i fordøyelsessystemet, Norsk gastroenterologisk forening, 25.05.1999.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Varsel om tilsyn fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, datert 07.07.2003.
• Brev datert 15.08.2003 fra virksomheten med tilbakemelding vedlagt etterspurt dokumentasjon.
• Brev av 03.09.2003 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til virksomheten med endelig program for tilsynsdagen.
• Brev datert 08.09.2003 fra virksomheten med tillegg til etterspurt dokumentasjon.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.07.2003

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 24.09.2003

Intervjuer

Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• gjennomgang av 8 journaler for pasienter som var henvist til fagspesialiteten gastroenterologi, hvor det i henvisningsbrevet er antydet hastesak ut fra mistanke om alvorlig sykdom.
• gjennomgang av 8 journaler for pasienter som var generelt henvist til fagspesialiteten gastroenterologi.
• gjennomgang av 9 journaler for pasienter som var henvist til fagspesialiteten lungemedisin, hvor det i henvisningsbrevet er antydet hastesak ut fra mistanke om alvorlig sykdom.
• gjennomgang av 10 journaler for pasienter som var generelt henvist til fagspesialiteten lungemedisin.
• gjennomgang av utskrift av ventelisten til medisinsk poliklinikk per 31. august 2003.
• gjennomgang av kvalitetssystemet for medisinsk poliklinikk.

Sluttmøte ble avholdt 25.09.2003

5.1 Område 1: Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. pasientrettighetsloven § 2-2

5.1.1 Registrering og fordeling av henvisninger

Gastroseksjon

• Registrering og fordeling av henvisninger blir likt forstått av involvert personell. Hevisningene blir mottatt av kontorpersonell, og registrert i det pasientadministrative systemet (PAS). Deretter blir ”vurderingsstempel” påført og henvisningene lagt i egen vurderingshylle ved seksjonen.

Lungeseksjon

• Registrering og fordeling av henvisninger blir likt forstått av involvert personell. Hevisningene blir mottatt av kontorpersonell og registrert i det pasientadministrative systemet (PAS). Deretter blir ”vurderingsstempel” påført og levert i hylle til seksjonsoverlege.

5.1.2 Den medisinske vurderingen

Gastroseksjon

• Henvisningene vurderes av overlege (spesialist). Tre overleger bytter på å vurdere henvisningene, normalt en uke hver. Det er alltid en overlege tilstede for å foreta vurderingene, dette gjelder også ved ferieavvikling etc.
• Mangelfulle henvisninger håndteres ved at vurderende lege har kunnskap fra før gjennom pasientens journal, ved at henvisende lege kontaktes per telefon eller ved at ytterligere opplysninger innhentes per brev.
• Vurdering skrives inn i felt i stempel og signeres. Dato for vurdering påtegnes normalt ikke på skjema, datoen føres inn i PAS når kontorpersonalet får henvisningen for videre oppfølging.

Lungeseksjon

• Henvisningene vurderes av overlegen. Lungeseksjonen har kun én spesialist og vurderingene skjer fortløpende når denne er tilstede.
• Verifikasjon viser at vurdering foretatt av overlege påføres felt i stempel. Dato for vurdering og signatur påtegnes normalt ikke på skjema, datoen og navn til overlege som har foretatt vurderingen føres inn i PAS når kontorpersonalet får henvisningen for videre oppfølging.

5.1.3 Tidsfristen på 30 dager

Gastroseksjon

• Henvisningene vurderes fortløpende, normalt samme dag som de er mottatt eller påfølgende dag. Gjennomgang av 16 pasientjournaler bekrefter dette.

Lungeseksjon

Henvisningene håndteres adekvat i normalsituasjon.

Det er én overlege ansatt ved seksjonen. Ved fravær blir henvisningene normalt liggende til seksjonsoverlegen er tilbake.

Verifikasjon i form av gjennomgang av 19 pasientjournaler viser at henvisningene normalt blir vurdert innen en til tre dager.

5.1.4 Raskere reaksjon enn 30-dagers fristen om det er nødvendig

Gastroseksjon

• Henvisningene som initierer høy hastegrad håndteres adekvat, og pasienten får poliklinikktime innen kort tid. Ved behov blir pasienten lagt inn på sengepost.

Lungeseksjon

Avvik 1

Virksomheten har ikke system som sikrer at henvisningene ved lungeseksjon blir vurdert raskere enn 30 dager om nødvendig.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er én overlege ansatt ved seksjonen. I normalsituasjoner der seksjonsoverlegen er tilstede håndteres henvisningene adekvat.

I ferie og ved annet fravær er det ikke system som sikrer at spesialist vurderer henvisningene raskt om nødvendig. Henvisningene blir normalt liggende til seksjonsoverlegen er tilbake. Ved lengre fravær blir henvisningene noen ganger gjennomgått for å plukke ut henvisninger som indikerer hastegrad.

5.1.5 Tilbakemelding

Gastroseksjon

• Pasient og henvisende lege gis tilbakemelding om utfallet av vurdering i løpet av kort tid etter vurdering er foretatt.
• Tilbakemeldingen inneholder normalt følgende forhold: hvilken undersøkelse/ behandling som vil bli gitt, prioritering i form av angivelse av ventetid fram til undersøkelse/ behandling. Hvis time gis i første utgående brev vedlegges informasjon om undersøkelsen/ behandlingen.

Lungeseksjon

• Pasient og henvisende lege gis tilbakemelding om utfallet av vurdering i løpet av kort tid etter vurdering er foretatt, i de perioder overlegen er tilstede. For øvrig vises det til punkt 5.1.4.

Tilbakemeldingen inneholder normalt følgende forhold: hvilken undersøkelse/ behandling som vil bli gitt, prioritering i form av angivelse av ventetid fram til undersøkelse/ behandling. Hvis time gis i første utgående brev vedlegges informasjon om undersøkelsen/ behandlingen.

5.2 Område 2: Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1

5.2.1 Prioriteringskriterier

Gastroseksjon

• Konsensus blant gastroenterologer i Møre og Romsdal når det gjelder grunnlag for prioritering.

Lungeseksjon

Konsensus blant lungelegene i fylket vedrørende kriterier for prioritering.

5.2.2 Klageordning

Gastro- og lungeseksjon

Avvik 2

Pasientene underrettes ikke om klageadgang.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 2-1, jf. § 2-2, Spesialisthelsetjenesteloven § 3-11

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har ikke system som sikrer at pasienter får informasjon om klageadgang.
• De intervjuede hadde ikke felles forståelse og kunnskap om pasienters rett til å klage.

5.2.3 Poliklinikkens rammebetingelser for å overholde kravene til å gi behandling innen den tid medisinsk forsvarlighet krever. Henvisning av pasienter til annet sykehus når ventetida på undersøkelse/ behandling ikke kan gis i tide

Gastro- og lungeseksjon

Avvik 3

Gastro- og lungeseksjon gir tidvis ikke behandling innen den tid medisinsk forsvarlighet krever. Pasienter henvises ikke i disse tilfellene til annet sykehus.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 2-1, forskrift om prioritering og nødvendig helsehjelp § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten overholder ikke egne prioriteringer for når undersøkelse og/ eller behandling skal gis. Dette ble verifisert ved gjennomgang av pasientjournaler og venteliste for gastroseksjonen gjeldende coloskopi. Videre ble dette verifisert ved gjennomgang av pasientjournaler og venteliste for lungeseksjonen. Det ble ikke avdekket at pasienter med prioritet 1 ikke får undersøkelse og/ eller behandling innen prioritert tidspunkt.
• I intervjuer gikk det fram at de prioriteringer som er gitt i form av tid fram til undersøkelse/ behandling er sammenfallende med den tid medisinsk forsvarlighet krever at undersøkelse/ behandling skjer innen.
• Virksomheten har ingen rutiner for å henvise pasienter til andre sykehus/ helseforetak av eget tiltak.
• I brev fra gastro- og lungeseksjonen til henviste pasienter og henvisende lege med resultat av vurdering av henvisningen, gis informasjon om tid for undersøkelse og/ eller behandling basert på medisinsk forsvarlighet. Pasienten og henvisende lege får denne informasjonen selv om behandlingskapasiteten ved seksjonene gjør at fristene ikke kan overholdes.

5.3 Område 3: Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetsloven § 2-4. Plikten til å føre venteliste.

Gastro- og lungeseksjon

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

5.3.1 Føring av venteliste

• Kontorpersonalet fører ventelisten.
• Seksjonsoverlege får oversikt over venteliste en gang per måned.
• IT-seksjon sender rapport til Helsedepartementet innen faste tidspunkt.
• Informasjon til enkeltpasienter gis ved å vise til grønt nummer og internett adresse.

5.3. Fritt sykehusvalg

• I brev mal tatt i bruk 01.09.2003 gis det kort informasjon om fritt sykehusvalg.
• Brosjyre om fritt sykehusvalg sendes til henviste pasienter.
• Når pasienter tar kontakt om fritt sykehusvalg henvises disse normalt til grønt nummer og internett adresse.

5.3.3 Avvisning av pasienter som ”utøver retten til fritt sykehusvalg”

• Kun unntaksvis henvises pasienter til gastro- eller lungeseksjon fra andre fylker/ helseregioner. Disse henvisningene håndteres som andre henvisninger.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal deltok:

• Einar Andersen, revisjonsleder
• Vigdis Rotlid Vestad, revisor
• Arne Victor Larssen, revisor

I tillegg deltok følgende observatører:

• Seniorrådgiver, Bente Molde, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
• Rådgiver, Mona Parow, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag