INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. pasientrettighetsloven § 2-2
• hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1
• hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetsloven § 2-4

Hovedkonklusjon:

Det ble avdekt tre avvik under tilsynet.

Avvik 1

Virksomheten har ikke system som sikrer at alle henvisningene vurderes innen 30 virkedager.

Avvik fra følgende pasientrettighetsloven § 2-2

Avvik 2

Virksomheten har ikke system som sikrer tilbakemelding til henvisende lege/ fastlege.

Avvik fra følgende pasientrettighetsloven § 2-2

Avvik 3

Pasienten gis ikke informasjon om rett til nødvendig helsehjelp og om klageadgang.

Avvik fra følgende pasientrettighetsloven § 2-1, og spesialisthelsetjenesteloven § 3-11

Molde, 06.11.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal, Molde sjukehus, lungemedisinsk poliklinikk i perioden 07.07. - 23.09.2003. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003, og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Lungeavdelingen ved Molde sjukehus hadde tidligere egen kombinert poliklinikk og diagnosestasjon. Ved overgang fra hoved- til grenspesialitet ble lungeavdelingen inkorporert i medisinsk avdeling og poliklinikken ble en del av medisinsk avdelings poliklinikk. Av lokalitets-/ bygningsmessige grunner er medisinsk poliklinikk fysisk delt i to. Den ene delen er blitt hetende lungepoliklinikk men innbefatter også deler av øvrige indremedisinske fagfelt, blant annet hematologisk seksjon.

Helse Midt-Norge RHF har på bakgrunn i endringer i pasientrettighetsloven utarbeidet felles system for helseforetakene i regionen i forhold til etablering av individuell behandlingsfrist fra 01.09.2003. Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sjukehus, lungepoliklinikken er i ferd med å implementere dette.

Helse Midt-Norge RHF har utarbeidet nye standardbrev for kommunikasjon med pasient og/ eller henvisende lege i forbindelse med vurdering av henvisning, og eventuell oppfølging med undersøkelse og behandling. Brevene var på tilsynsdagen ikke tatt i bruk ved poliklinikken.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt til Helsetilsynet før tilsynet omfattet blant annet:

• Målsetting for virksomheten
• Organisasjonskart
• Beskrivelse av rapporteringssystem på de reviderte områdene
• Rutiner for håndtering av henvisninger
• Rutiner for prioritering av pasienter for undersøkelse og behandling
• Beskrivelse av gjennomgang av ventelister
• Informasjonsskriv og brosjyre vedrørende fritt sykehusvalg
• Oversikt over brevkoder og brevtyper
• På tilsynsdagen ble følgende dokumenter levert til Helsetilsynet:
• Brev datert 20.09.2003 vedrørende tilsynet fra seksjonsoverlege Bjørn Jakobsen til Helsetilsynet.
• Oversikt over diagnoser/ problemstillinger som tilsier hastevurdering ved lungepoliklinikk.
  

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Varsel om tilsyn fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, datert 07.07.2003.
• Brev av 22.08.2003 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til virksomheten vedrørende endring av tilsynsdagen.
• Brev datert 25.08.2003 fra virksomheten vedrørende etterspurt dokumentasjon m.m.
• Brev datert 02.09.2003 fra virksomheten med tilbakemelding vedlagt etterspurt dokumentasjon.
• Brev av 09.09.2003 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til virksomheten med endelig program for tilsynsdagen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.07.2003

Formøte ble avholdt 18.09.2003

Åpningsmøte ble avholdt 23.09.2003

Intervjuer

Fire personer ble intervjuet. I tillegg ble det i formøte gjennomført en samtale med avdelingssjef Ivar Blix.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• gjennomgang av 10 journaler for pasienter som var henvist, hvor det i henvisningsbrevet var antydet hastesak ut fra mistanke om alvorlig sykdom.
• gjennomgang av 10 journaler for pasienter som var generelt henvist
• gjennomgang av utskrift av ventelisten til lungemedisinsk poliklinikk per 31. august 2003
• gjennomgang av kvalitetssystemet for medisinsk poliklinikk

Sluttmøte ble avholdt 23.09.2003.

5.1 Område 1: Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. pasientrettighetsloven § 2-2

5.1.1 Registrering og fordeling av henvisninger

• Henvisninger til lungepoliklinikk blir mottatt i ekspedisjonen. Registreres i datasystemet og påføres stempel med felt for utfylling av nødvendige opplysninger ved etterfølgende vurdering av spesialist. Deretter fordeling til lege som skal foreta vurdering av henvisningene, vanligvis seksjonsoverlege.
• Det er utarbeidet skriftlig beskrivelse, datert januar 2003. Beskrivelsen er lite kjent blant involvert personell. Involvert personell har en enhetlig forståelse av håndteringen som er i tråd med det som er nedfelt skriftlig.

5.1.2. Den medisinske vurderingen

• Henvisningene vurdert av spesialist, normalt av seksjonsoverlege. Vurderingen blir nedtegnet i felt på stempel som er påført ved mottak i ekspedisjonen.
• Når seksjonsoverlegen er borte i lengre perioder, foretas vurderingene normalt av konstituert overlege. Seksjonsoverlege har utarbeidet oversikt over vurderingskriterier.
• Når seksjonsoverlegen har kortere fravær vurderes henvisningene ved at hastesaker plukkes ut. Resterende henvisninger blir liggende til nevnte lege er tilbake.

Utarbeidet skriftlig rutine på dette området, datert 28.08.2003.

5.1.3 Tidsfristen på 30 dager

Avvik 1

Virksomheten har ikke system som sikrer at alle henvisningene vurderes innen 30 virkedager.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervju og gjennomgang av ventelistene ble det avdekket at i noen tilfeller blir henvisningene liggende over 30 virkedager før vurderingen foretas.
• Når seksjonsoverlegen er borte i lengre perioder foretas vurderingene normalt av konstituert overlege, ved kortere fravær vurderes henvisningene ved at hastesaker plukkes ut. Resterende henvisninger blir liggende til nevnte lege er tilbake.
• Det er ikke system ved virksomheten som sikrer at manglende vurdering av henvisninger blir etterspurt hos vurderende lege. Kontoransatte kontrollerer ventelisten fire ganger per år. Poliklinikken er i ferd med å innføre system der kontoransatte skal etterspørre henvisninger som ikke er vurdert av lege innen 2-3 dager.

5.1.4 Raskere reaksjon enn 30-dagers fristen om det er nødvendig

• Intervju og verifikasjoner gav ingen indikasjon på at pasienter ikke får helsehjelp raskt nok ved behov.
• Ved seksjonsoverlegens fravær sikres dette ved at overlege går gjennom henvisningene og plukker ut hastesaker.
• Det er utarbeidet skriftlig rutine på dette området, datert 28.08.2003.

5.1.5 Tilbakemelding

Avvik 2

Virksomheten har ikke system som sikrer tilbakemelding til henvisende lege/ fastlege.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervju og ved verifikasjon ble det avdekket at henvisende lege/ fastlege normalt ikke får tilbakemelding om utfallet av vurderingen.
• Det er ikke system ved virksomheten som sikrer at henvisende lege/ fastlege får tilbakemelding om utfallet av vurderingen.

5.2 Område 2: Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1

5.2.1 Prioriteringskriterier

• Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til nødvendig helsehjelp er kjent av legene ved poliklinikken.
• Tilnærmet alle henviste pasienter gis rett til nødvendig helsehjelp. Seksjonsoverlege har utarbeidet oversikt over hvilke tilstander som skal prioriteres.

5.2.2 Klageordning

Avvik 3

Pasienten gis ikke informasjon om rett til nødvendig helsehjelp og om klageadgang.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 2-1, og spesialisthelsetjenesteloven § 3-11

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervju og ved verifikasjon ble det avdekket at pasienten ikke gis informasjon om rett til nødvendig helsehjelp og om klageadgang.
• Det er ikke system ved virksomheten som sikrer at pasienten får informasjon klageadgang.

5.2.3 Poliklinikkens rammebetingelser for å overholde kravene til å gi behandling innen den tid medisinsk forsvarlighet krever. Henvisning av pasienter til annet sykehus når ventetida på undersøkelse/behandling ikke kan gis i tide

• Det er relativt kort ventetid ved lungepoliklinikken.
• Lungepoliklinikken arbeider i normalsituasjon innen rammer som sikrer at henviste pasienter får behandling innen den tid medisinsk forsvarlighet krever.
• For øvrig vises det til punkt 5.1.3.

5.3 Område 3: Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetsloven § 2-4. Plikten til å føre venteliste.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

5.3.1 Føring av venteliste

• Sykehuset har system for føring og oppdatering av ventelister.
• Rapportering fra sykehuset til Helsedepartementet skjer til fastsatte tider.

5.3.2 Fritt sykehusvalg

• Pasienter får informasjon om fritt sykehusvalg ved brosjyre som er lagt ut i venteareal.
• I utgående brev vedrørende vurdering av henvisningen vedlegges brosjyre om fritt sykehusvalg.

5.3.3 Avvisning av pasienter som ”utøver retten til fritt sykehusvalg”

• Unntaksvis mottas henvisninger fra andre fylker, regioner. Disse henvisningene behandles likt med øvrige henvisninger.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal deltok:

• Einar Andersen, revisjonsleder
• Vigdis Rotlid Vestad, revisor
• Arne Victor Larssen, revisor

I tillegg deltok følgende observatører:

• Seniorrådgiver, Bente Molde, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
• Rådgiver, Mona Parow, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag