INNHOLD

Sammendrag 
1. Innledning 
2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold 
3. Dokumentunderlag 
4. Gjennomføring 
5. Reviderte områder og funn 
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• hvordan poliklinikken sikrer at henviste pasienter får rett til vurdering
• hvordan poliklinikken sikrer at pasienter som er vurdert til å ha rett til det, får nødvendig helsehjelp
• hvordan poliklinikken sikrer at pasienter får rett til fritt sykehusvalg

Hovedkonklusjon:

Pasienter med ortopediske lidelser som er henviste Kirurgisk poliklinikk ved Haugesund sjukehus, får vurdert sin helsetilstand av ortopeder innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt ved sykehuset, og som regel innen en til to uker. Spesialistene innhenter sjelden supplerende informasjon før de gjør vurderingen. Sykehuset vurderer å sette i gang et arbeid for å bedre kvaliteten på henvisningene for å få et bedre styringsgrunnlag med hensyn til prioriteringen blant pasientene.

Poliklinikken gir pasientene skriftlig tilbakemelding om resultatet av vurderingen, enten i form av informasjon om at pasienten har fått time til konsultasjon ved poliklinikken, eller i form av informasjon om antatt ventetid og at pasienten vil bli tilskrevet om timeavtale. Det blir imidlertid ikke gitt eksplisitt informasjon om pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp eller ikke. Det blir heller ikke informert om at pasienten har klagerett på vurderingen. Henvisende lege får ingen informasjon om resultatet av vurderingen. Den mangelfulle informasjonen til pasient og henvisende lege kan gjøre det vanskelig for pasientene å ivareta sine rettigheter overfor spesialisthelsetjenesten, og for henvisende lege å gi en forsvarlig oppfølging av pasienten i ventetiden.

Det er ulik og til dels manglende kunnskap om de formelle prioriteringskriteriene som etter pasientrettighetsloven skal brukes for å prioritere mellom henviste pasienter. I praksis blir vurderingen og prioriteringen likevel gjort etter et medisinsk skjønn som sikrer at ortopediske pasienter som fyller kriteriene for rett til nødvendig helsehjelp får et tilbud fra poliklinikken, så sant poliklinikken har et tilbud til disse. Alle pasienter som poliklinikken gir tilbud til, blir betraktet som pasienter med rett til nødvendig helsehjelp. Det gamle garantibegrepet brukes til dels som uttrykk for medisinsk hastegrad, slik at pasienter det haster med får avkrysset ”Ja” på ”Garanti Ja/Nei”, eller legene skriver tidsangivelse på henvisningene og derved prioriteres pasientene raskere til konsultasjon enn andre rettighetspasienter.

Pasienter som står på venteliste får realistisk informasjon om ventetiden til første konsultasjon ved poliklinikken, og generell informasjon om retten til sykehusvalg. Ventelistene blir jevnlig gjennomgått, og inneholder oppdatert informasjon om hvem som venter på hva og om ventetider. Informasjon om ventetidene blir systematisk brukt i dimensjoneringen av tjenestene ved poliklinikken, for eksempel ved bruk av ekstra legeressurser i form av nye stillinger og øket poliklinisk aktivitet (”kveldspoliklinikk”).

Kirurgisk poliklinikk har tidvis fått en del henvisninger fra pasienter utenfra lokal- sykehusområdet og til dels utenfra Helse Vest som har benyttet retten til sykehusvalg. Dersom disse blir vurderte til å ha rett på nødvendig helsehjelp, blir de prioriterte på linje med pasienter som kommer fra lokalsykehusområdet.

Det ble påpekt tre avvik og gitt en merknad :

• Avvik 1 Pasienter som har fått vurdering blir ikke informert om at de har fått rett til nødvendig helsehjelp eller ikke
• Avvik 2 Henvisende lege får ikke tilbakemelding om utfallet av vurderingen når pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp ved Kirurgisk poliklinikk
• Avvik 3 Pasienter som har fått vurdering blir ikke informert om at de har klagerett etter pasientrettighetsloven §§ 7-1 og 7-2
• Merknad 1 Prioriteringskriteriene i prioriteringsforskriften er i varierende grad kjent ved poliklinikken, men i praksis blir pasientene vurdert og prioritert i tråd med disse.

Dato: 19. november 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kirurgisk poliklinikk, Haugesund sjukehus, Helse Fonna HF i perioden 28. april til 2. oktober 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i år, og som del av årets landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Haugesund sjukehus har i løpet av de senere årene vært gjennom flere omorganiseringer. Fra 1. januar 2002 er sykehuset del av Helse Fonna HF, som består av somatiske og psykiatriske sykehus og andre institusjoner i Hordaland og Rogaland. Fra 1. september 2003 trådte en ny organisasjonsmodell i kraft for Helse Fonna HF, som nå er organisert som en administrativ enhet med fem kliniske enheter (klinikker) og fire støtteenheter.

Kirurgisk klinikk omfatter kirurgisk virksomhet ved sykehusene i Haugesund, Odda, Sauda og på Stord. Kirurgisk poliklinikk er en av elleve seksjoner under Kirurgisk klinikk, og omfatter poliklinisk virksomhet ved Haugesund sykehus. Seksjonsleder er direkte underlagt klinikkdirektøren, og har et overordnet resultatansvar for seksjonen. Hun har tilknyttet en medisinsk rådgiver.

Kirurgisk poliklinikk tar i mot pasienter innen fagområdene/spesialitetene endokrinkirurgi, gastroenterologi, generell kirurgi, karkirurgi, ortopedi og urologi, og en betydelig del av virksomheten foregår innen akutt skadekirurgi. Legene som arbeider ved poliklinikken er administrativt og faglig underlagt seksjonslederne for henholdsvis Ortopedi og Kirurgi.

Helse Fonna HF er i gang med et funksjonsfordelingsprosjekt som gjelder oppgavefordelingen mellom de ulike sykehusene som utgjør Helse Fonna HF.

Dokumentasjon innhentet fra Haugesund sjukehus:

Mottatt i ekspedisjon datert 28. mai 2003:

1. Notat ”Tilsyn – Haugesund sjukehus – Kirurgisk poliklinikk torsdag 2. oktober 2003” datert 28.05.03, signert Blokkleder, kir blokk Emil Mohr og Koordinator kir pol Kårunn Orgland Lid med vedlegg:

- Organisasjonskart for Haugesund sjukehus som viser tidligere organisering i blokker og støttefunksjoner (foreldet per 28.05.03)

- Årsmelding for Kirurgisk blokk 2002

- Kopi av standard informasjon/brev til pasient og henvisende lege;

i. ”Melding til pasient” med informasjon om antatt ventetid

ii. Brev til henvisende lege vedrørende ventetid til spesialisterklæringer (diagnosegruppe 40)

- Oversikt over personell som er ansatt ved Kirurgisk poliklinikk

- Oversikt over leger som er tilknyttet Kirurgisk poliklinikk

- Notat om Kirurgisk poliklinikk

- Oversikt over antall konsultasjoner ved Kirurgisk poliklinikk 2001 og 2002

Mottatt i ekspedisjon 26. august 2003:

2. Venteliste for Kirurgisk Blokk kjørt den 22.08.03

Mottatt under tilsynet 2. oktober 2003:

3. Organisasjonskart over Kirurgisk klinikk, Helse Fonna HF, gjeldende fra 01.09.2003.

4. Stillingsbeskrivelse/instruks for seksjonsledere ved Kirurgisk klinikk, Helse Fonna HF, datert 20.08.03, godkjent av klinikkdirektør Kari Ugland

Dokumentasjon innhentet fra andre kilder:

5. Stillingsannonse for Helse Fonna HF, direktørstillinger, primo mars 2003

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

Melding om tilsyn – Helse Fonna HF, Haugesund sykehus, Kirurgisk poliklinikk fra Helsetilsynet i Rogaland datert 28.04.03.

Oversendelse av dokumentasjon fra Haugesund sjukehus i ekspedisjon datert 28.05.03

Foreløpig program for tilsynet oversendt i brev fra Helsetilsynet i Rogaland datert 21.08.03.

Oversendelse av dokumentasjon fra Haugesund sjukehus i ekspedisjon datert 26.08.03

Endelig program for tilsynet oversendt fra Helsetilsynet i Rogaland datert 09.09.03.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28. april 2003

Åpningsmøte ble avholdt 2. oktober 2003

Intervjuer

Fem personer ble intervjuet.

Følgende planlagte verifikasjoner ble gjennomført:

• 30 vurderte henvisninger vedrørende ortopediske pasienter oppsatt til konsultasjon ved poliklinikken påfølgende dager

Under tilsynet ble det lagt frem følgende dokumentasjon som ble verifisert:

• en blå perm som inneholdt henvisninger på ortopediske pasienter som ennå ikke har fått time ved poliklinikken.
• en mappe med ventelister innenfor ulike diagnose/sykdomsgrupper ved Kirurgisk poliklinikk

Sluttmøte ble avholdt 2. oktober 2003

Område 1: Om poliklinikken sikrer at henviste pasienter får rett til vurdering

Det ble ikke funnet avvik eller grunnlag for merknad under revisjonen av dette området.

Område 2: Om poliklinikken sikrer at pasienter som er vurdert til å ha rett til det får nødvendig helsehjelp

Avvik 1 Pasienter som har fått vurdering blir ikke informert om at de har fått rett til nødvendig helsehjelp eller ikke

Avvik fra:

• Lov om pasientrettigheter § 2-1, 2. ledd jf. Lov om spesialisthelsetjenesten m.v. § 3-11, 1. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Selv om alle nyhenviste ortopediske pasienter i praksis blir vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, går det ikke fram av poliklinikkens standardbrev til pasient om pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp.
• Det ble opplyst i intervju at poliklinikken heller ikke på annen måte informerer pasienter om at de har rett på nødvendig helsehjelp eller ikke.

Avvik 2 Henvisende lege får ikke tilbakemelding om utfallet av vurderingen når pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp ved Kirurgisk poliklinikk

Avvik fra:

• Lov om pasientrettigheter § 2-2 og Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det blir ikke sendt standardbrev til henvisende lege om resultatet av vurderingen som er gjort.
• Det ble opplyst i intervju at henvisende lege heller ikke på annen måte får informasjon om utfallet av vurderingen.

Avvik 3 Pasienter som har fått vurdering blir ikke informert om at de har klagerett etter pasientrettighetsloven §§ 7-1 og 7-2

Avvik fra:

• Lov om spesialisthelsetjenesten § 3 –11, 1. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner :

• Det går ikke frem av poliklinikkens standardbrev til pasient at pasienten har klagerett.
• Pasienten blir heller ikke på annen måte informert om klageretten fra poliklinikkens side. Henvisende lege blir heller ikke informert om pasientens klagerett.

Merknad 1 Prioriteringskriteriene i prioriteringsforskriften er i varierende grad kjent ved poliklinikken, men i praksis blir pasientene vurdert og prioritert i tråd med disse.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst i intervju at prioriteringen av pasientene til poliklinisk konsultasjon blir gjort utfra medisinsk skjønn, men at prioriteringskriteriene som ligger til grunn for retten til nødvendig helsehjelp i varierende grad var kjent for legene som prioriterer blant pasientene.
• I vurderingsstempelet som påføres henvisningene ved poliklinikken er det ikke rubrikk for avkryssing av ”rett til nødvendig helsehjelp”, men for ”Garanti Ja/Nei”, jf. de vurderte henvisningene som ble fremlagt for verifikasjon.
• Det ble opplyst i intervju og bekreftet ved verifikasjoner at pasientene som får helsehjelp ved poliklinikken blir prioritert og tildelt time innen den tid medisinsk forsvarlighet krever, og at alle pasienter som får tilbud ved poliklinikken er vurderte til å ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Det ble ikke funnet avvik eller gjort merknader på dette området.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i fylkene deltok:

• Marta Ebbing, ass. fylkeslege(revisjonsleder)1 Helsetilsynet i Hordaland
• Lone Merethe Solheim, rådgiver Helsetilsynet i Rogaland
• Petter Øgar, fylkeslege Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Observatør : Berit Kvalvåg Grønnestad, fylkessykepleier, Helsetilsynet i Rogaland.

1 Etter planen skulle Anne Barkve Andersen, fylkessykepleier i Rogaland, lede revisjonen. Da hun måtte melde forfall, overtok Marta Ebbing, ass. fylkeslege i Hordaland, som revisjonsleder