INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag
Tilsynet ved Jæren Distriktspsykiatriske Senter NKS inngår i det landsomfattende tilsynet i 2003 med helsetjenestene til voksne med psykiske problemer. Tilsynet omfattet to døgnposter og poliklinikken, og ble utført som systemrevisjon. Rapporten omhandler avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene:

1. Styring og ledelse:
- organisering, ansvar, myndighet, kompetanse
- tilrettelegging av tilbud til alvorlig psykisk syke
- sikring av forsvarlighet på områder med stor risiko for svikt
- evaluering og forbedring av tjenestetilbudet

2. Pasientrettigheter:
- vurdering og prioritering av henviste pasienter
- ivaretagelse av rett til øyeblikkelig hjelp
- informasjon til pasienten om retten til å klage på tvangsbehandling

3. Samhandling og sammenheng i tjenestetilbudet:
- samarbeid og fordeling av oppgaver mellom akuttenhet, voksenpsykiatriske sykehusposter og distriktspsykiatrisk senter
- somatisk akuttmottak/overvåkingspost og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste
- utarbeidelse og bruk av individuelle planer
- veiledning til kommunehelsetjenesten

Jæren Distriktspsykiatriske Senter NKS ble åpnet høsten 2001, og har i dag fire poster, dagpoliklinikk og poliklinikk. Senteret ledes av en direktør, som har et fagråd i stab og todelt ledelse i de kliniske enhetene. Organisasjonskartet synes å være kjent, men i praksis er det uklare ansvars- og rapporteringslinjer ved senteret. Senteret har ikke lagt opp tilsystematisk evaluering av egen virksomhet, f. eks bruk av tvang. Arbeidet med etablering av internkontroll synes å være i startfasen.

Nesten alle fagstillingene er besatt med kvalifisert personell. I løpet av høsten 2003 vil to av psykologene oppnå godkjennelse som spesialister. Det er lagt opp til strukturert etter- og videreutdannelse ved senteret.

Pasienter som legges inn etter selvmordsforsøk blir prioritert og følges ofte opp poliklinisk etter utskrivelsen. I poliklinikken er suicidalitetsproblematikk et av kriteriene for snarlig inntak.

Pasienter med psykoseproblematikk er prioritert både når det gjelder innleggelser og ordinær poliklinikk. Jæren DPS har et formelt samarbeid med Akuttmottaket på Psykiatrisk klinikk i Stavanger, som tar imot pasienter tiltrengende ø-hjelp fra opptaksområdet til senteret utenom ordinær arbeidstid og i helger. I ordinær arbeidstid tar senteret imot ø-hjelpstrengende, på frivillig grunnlag eller etter tvungent psykisk helsevern.

Arbeidet med individuelle planer har startet opp.

Jæren DPS samarbeider med kommunene om enkeltpasienter. Det er etablert et samarbeidsforum med kommunene i opptaksområdet: "Forum for psykiatri i endring", der en kan ta opp problemer av felles interesse. Kurs og konferanser inngår som del i samarbeidet med kommunene.

Tilsynet har vist at Jæren DPS prioriterer å gi tilbud til alvorlig psykisk syke. Pasientene blir informert om sine klagerettigheter ved innleggelse. Søknader til poliklinikken blir behandlet og besvart innen 30 dager, men det er ikke rutine for å opplyse om rett til nødvendig helsehjelp er vurdert. Ved avslag blir pasient og henviser ikke informert om klagerettigheter.

Ved tilsynet ble det påpekt tre avvik og gitt to merknader:

Avvik nr 1:

Styringssystemet er mangelfullt mht klarhet i organisering, systematisk evaluering og forbedring av egen virksomhet, og det mangler dokumentstyring som sikrer at bare gyldige og oppdaterte prosedyrer er tilgjengelige.

Avvik fra: Tilsynsloven § 3, 1. ledd og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avvik nr 2:

Det går ikke frem av tilbakemelding til pasient og henvisende instans at retten til nødvendig helsehjelp er vurdert. Det er ikke alltid opplyst når behandlingen forventes gitt og det opplyses ikke om klagerett, jfr. Lov om pasientrettigheter § 7-1 og 7-2.

Avvik fra: Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-11 og Lov om pasientrettigheter § 2-2, jfr. § 2-1

Avvik nr. 3:

Ikke alle pasienter som er innlagt etter tvangsparagraf har individuell plan

Avvik fra: Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1 og Forskrift om Individuell plan

Merknad 1:

Knapp bemanning på psykoseposten K2 gjør at det er vanskelig å legge til rette for individuell oppfølging av enkeltpasienter. Dette gjelder miljøpersonell, men det er også knapt med overlegeressurser bl.a. til veiledning av personalet.

Merknad 2:

A: Ikke alle pasienter som blir innlagt på Jæren DPS blir somatisk undersøkt (de er heller ikke undersøkt på AMC2)

B: Når fastlege har påbegynt medikamentell behandling for en psykisk lidelse, blir ikke medikamentbruken alltid vurdert under behandling ved poliklinikken

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Jæren Distriktspsykiatriske Senter NKS i perioden 9. – 10. oktober 2003. Revisjonen inngår som en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenester til pasienter med alvorlige psykisk sykdom.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Jæren Distriktspsykiatriske Senter NKS er en frittstående privat institusjon som har avtale direkte med Helse Vest RHF. Senteret inngår i Rogalands plan for psykisk helsevern, og var fylkets første DPS da det åpnet høsten 2001. Før ombyggingen var senteret et psykiatrisk senter med to poster, hvorav den ene posten hadde pasienter (hovedsakelig fra Stavanger kommune) med psykogeriatrisk problematikk. Denne posten utgjør i dag Kløver 4, og det pågår arbeid med tilbakeføring av pasientene til hjemkommunen.

Før 1. september 2003 var de øvrige tre sengepostene allmennpsykiatriske poster for definerte geografiske opptaksområder. Etter 1. september er postene differensierte, med én akuttpost (gjennomsnittlig 10 dagers liggetid), én lukket psykosepost og én post med angst-, affektive lidelser og spiseforstyrrelser.

Sengepostene dekker kommunene Klepp, Time, Hå, Sola og Gjesdal. Sammen med Dalane DPS har Jæren DPS også ansvar for pasienter fra kommunene Eigersund, Bjerkreim, Lund og Sokndal.

Poliklinikken dekker kommunene Hå, Time og Klepp.

Jæren Distriktspsykiatriske Senter ble midlertidig tatt i bruk med sentralsykehusfunksjoner. Intensjonen fra senterets side er imidlertid å arbeide i retning av utvikling til DPS i fremtiden. Dette er også i tråd med bestillingen fra Helse Vest RHF og statlige føringer.

• Beskrivelse av virksomheten ved senteret
• Oppdragsbrev 2003 fra Helse Vest RFK
• Årsmeldinger 2001 og 2002
• Organisasjonskart og stillingsbeskrivelser
• Tjenesteplaner for leger
• Undervisningsplaner
• Pasientstatistikker
• Oversikt over senterets ansatte
• Utdrag fra kvalitetspermen

• Melding om tilsyn datert 6. juni 2003
• Melding om endring av tilsynstidspunkt i brev av 27. juni 2003
• Mottak av etterspurt dokumentasjon fra Jæren DPS i sending av 9. juli 2003
• Oversendelse av program for tilsynet og informasjon om hvem som skulle intervjues, i brev datert 9. september 2003.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. juni 2003, med endring av tidspunktet 27. juni 2003

Åpningsmøte ble avholdt torsdag 9. oktober 2003 kl. 0830

Intervjuer: 15 ansatte ble intervjuet

Verifikasjoner:

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Vurdering av henvisninger til poliklinikken – resultat av vurderingen – svar til
• pasient og henvisende instans. 20 journaler der pasienter fikk tilbud om behandling
• 10 journaler der behandling ble avslått.
• Gjennomgang av journaler til 6 innlagte pasienter der selvmordsproblematikk var aktuelt
• Journaler på samtlige pasienter innlagt på postene K2 og K3 pr. 9. oktober 2003 (25) og ytterligere 10 journaler til pasienter som hadde vært innlagt etter tvungent psykisk helsevern i 2003. Formål: Bekreftelse på at pasienter har fått informasjon om tvangsvedtak og klagerett, samt individuell plan.

Sluttmøte ble holdt 10. oktober 2003 kl. 1450

Område 1: Styring og ledelse

Avvik 1 Styringssystemet er mangelfullt mht klarhet i organisering, systematisk evaluering og forbedring av egen virksomhet, og det mangler dokumentstyring som sikrer at bare gyldige og oppdaterte prosedyrer er tilgjengelige.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 1. ledd og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst i intervju at det er todelt ledelse på post/enhetsnivå og at ansvars- og rapporteringslinjer videre oppover er uklare
• Driftsråd der postledelse er representert fungerer som orienteringsarena og beslutninger blir i hovedsak truffet i fagråd, som er et rådgivende organ
• I intervju gikk det frem at det er uklart hvem som har ansvar for igangsetting av arbeidet med individuelle planer, og at det fra ledelsen ikke er gitt noen styringssignaler om dette
• Det ble også opplyst at det ikke er rutiner for systematisk evaluering av egen virksomhet og bruk av aggregerte data
• Gjennomgang av prosedyrepermer/håndbøker viser at det ikke er rutiner/prosedyrer for dokumentstyring: Det finnes en rekke eksempler på at samme forhold er omtalt i flere prosedyrer, og at flere tema er omtalt under samme overskrift. Få eller ingen prosedyrer er godkjente eller daterte og prosedyrer lånt fra andre institusjoner er ikke bearbeidet og tilpasset egen virksomhet.
• Brev er lagt inn som prosedyre
• Rapport fra arbeidsgruppe er lagt inn som prosedyre, inklusive mandat og forslag til regler

Område 2: Pasientrettigheter:

Avvik 2 Det går ikke frem av tilbakemelding til pasient og henvisende instans at retten til nødvendig helsehjelp er vurdert. Det er ikke alltid opplyst når behandlingen forventes gitt og det opplyses ikke om klagerett, jfr. Lov om pasientrettigheter § 7-1 og § 7-2

Avvik fra:

• Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-11 og Lov om pasientrettigheter §2-2, jf. § 2-1

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst i intervju og bekreftet ved gjennomgang av pasientjournaler at det ikke blir opplyst om klagerett
• Gjennomgang av svar til henvisende instans og pasient viser at rett til nødvendig helsehjelp ikke er omtalt, og forventet behandlingstidspunkt er ikke alltid oppført.
• Avslag sendes kun til henvisende instans.

Avvik 3 Ikke alle pasienter som er innlagt etter tvangsparagraf har individuell plan

Avvik fra:

• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1 og Forskrift om individuell plan

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ansatte er kjent med plikten til å utarbeide individuell plan og det ble opplyst at flere pasienter har behov for plan, men at dette arbeidet ikke har fått prioritet. Det er også en viss uklarhet om hvem som skal initiere dette arbeidet i postene.
• Gjennomgang av journaler viser at ikke alle pasienter som er tvangsinnlagt har fått utarbeidet individuell plan

Merknad 1:

• Knapp bemanning på psykoseposten K2 gjør at det er vanskelig å legge til rette for individuell oppfølging av pasienter. Dette gjelder både miljøpersonell, og knappe overlegeressurser, som blant annet fører til at veiledning av personalet nedprioriteres.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• opplysninger i intervju om at det ikke blir tid til aktiviteter utenfor posten
• ajourført oversikt over personell, både miljøpersonell og behandlere, samt gjennomgang av pasientjournaler fra posten.

Merknad 2:

• Ikke alle pasienter som blir innlagt ved Jæren DPS blir somatisk undersøkt (de er heller ikke undersøkt ved AMC2)
• Når fastlege har påbegynt medikamentell behandling for en psykisk lidelse, blir medikamentbruken ikke alltid vurdert under behandling ved poliklinikken. Dette gjelder når hovedbehandler ikke er lege/spesialist i psykiatri.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst i intervju at medikamentbruken ikke ble vurdert, evaluert eller endret
• Journalgjennomgang viste at somatiske undersøkelser mangler for enkelte pasienter, og at medikamentbruken ikke alltid var vurdert i løpet av behandlingsperiode ved poliklinikken.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Fra Helsetilsynet i Sogn og Fjordane, Hordaland og Rogaland deltok:

Bjørg Eikum Tang, rådgiver

Anne Grete Robøle, rådgiver

Agnes Stafsnes, assisterende fylkeslege

Paul Grude, seniorrådgiver

Torild Ånestad, rådgiver/revisjonsleder