INNHOLD

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

Ut over Infeksjonskontrollprogrammet generelt ble det fokusert spesielt på:

• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.

• Smittevern i forbindelse med korridorpasienter når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.
• Håndhygiene.

Revisjonen viste at Innherred sykehus har etablert et infeksjonskontrollprogram, og dette er en del av sykehusets kvalitetssystem.

Revisjonen avdekket en mangel ved infeksjonskontrollprogrammet. Det ble gitt ett avvik;

• Infeksjonskontrollprogrammet mangler skriftlige rutiner for innkjøp av sterilt materiell.

I tillegg ble det gitt merknader for

• Skriftlige rutiner for avvikshåndtering er dårlig kjent, avdelingen har ulike uskrevne fremgangsmåter for håndtering av mindre alvorlige avvik.

• Avdelingens håndvaskfasiliteter byr på utfordringer for å kunne gjennomføre god håndhygiene.

Dato: 14.12.99

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et potensiale for forbedring.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.
• Håndhygiene.

Kvalitetsutvalget kan innkalle personell med kompetanse i sykehushygiene ved behov. I tillegg har sykehuset etablert en hygienekomite. Sykehuset har skriftlige prosedyrer for undersøkelse, behandling, pleie og isolering av pasienter med infeksjoner av MRSA.

Sykehuset har skriftlige rutiner for håndhygiene.

Personellet ved sykehuset gjorde rede for at omfang av overbelegg ved Barneavdelingen er begrenset. Overbelegg blir i praksis løst ved at man tar i bruk f eks avdelingens ammerom, eller en av skolestuene som pasientrom. Omfang av "korridorpasienter" er følgelig begrenset. Sykehuset har inneværende år foretatt ombygging av avdelingen.

Regler til grunn:

• Lov om Statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84 nr 15, § 3
• Lov om Sykehus av 19.06.69 nr 57, § 18
• Lov om Smittevern av 05.08.94 nr 55, §§ 1-1, 3-3, 4-7 og 7-11
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner- sykehusinfeksjoner av 05.07.95, §§ 1-1,2-1,2-2 og 2-3

Dokumentasjon fra sykehuset;

• Systembeskrivelse av sykehusets kvalitetssystem
• Smittevernbok
• Prosedyre for avklaring og oppfølging av immunstatus/vaksinasjonsstatus og bærertilstand av multiresistente bakterier
• Organisasjonskart for sykehuset
• Organisasjonskart for Barneavdelingen og familieklinikken
• Stillingsbeskrivelse for Avdelingsoversykepleier
• Stillingsbeskrivelse for Avdelingsoverlege
• Stillingsbeskrivelse for Hygienesykepleier
• Stillingsbeskrivelse for Smittevernlege
• Opplæringsplan for 1999
• Informasjon til nytilsatte ved Kuvøseposten
• Informasjon til nytilsatte ved Barneposten
• Skjema for skademelding, personellskade

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:
Åpningsmøte ble avholdt: 20.10.99.
Sluttmøte ble avholdt: 21.10.99.
Intervjuer 6 personer ble intervjuet.
Verifikasjoner:
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

1. Gjennomgang av tilsendt og forelagt dokumentasjon.

Sykehusets smittevernbok inneholder infeksjonskontrollprogram. Programmet inneholder skriftlige prosedyrer på aktuelle områder, og er med ett unntak i tråd med de krav som fremgår av forskriften. Unntak gjelder i fht krav om at infeksjonskontrollprogrammet skal inneholde skriftlige rutiner for innkjøp av sterilt materiell.

2. Besøk ved Kuvøsepost og Barnepost, heri befaring av undersøkelsesrom, pasientrom, skolerom, medisinrom, bad, melkekjøkken m v.

Avdelingen har tilhold i en eldre bygningsdel av sykehuset. Dette medfører at det er en utfordring å få tidsriktige løsninger som tilfredsstiller dagens krav til hygiene, bl a mht antall vasker og størrelse på disse. I forgang til kuvøserom er det en funksjonelt god vask hvor alle besøkende må vaske seg. Inne i rommet er det gode vasker for bading av barna, og det er også en håndvask for personell. Denne er liten. Siden personellet må vaske seg helt opp til albuen, så utgjør vaskens størrelse en utfordring for å få til god håndhygiene. Det opplyses at det følgelig forekommer spill av vann på gulvet. Man har rutine for at gulvet vaskes ofte, (2 ganger daglig), for å hindre at vannspill danner grobunn for bakterier på gulvet.

I korridoren på Barneposten er det bare en vask. Det kommer til uttrykk at personellet enten må gå hele veien til denne, eller benytte pasientvask for håndvask mellom undersøkelse av pasienter f eks på visittrunder.

På Barneposten har man i perioder problemer med å få tilstrekkelig høy temperatur på vannet fra kranene. Man må enten la det renne veldig lenge, eller i nødsfall varme vann på kokeplate for å få vannet varmt nok for å bade pasienter.

I korridorene er det egne skap for "urent avfall". Sykehuset har organisert seg slik at det er en egen gruppe personell som henter urent avfall der og tar seg av det.

3. Samtaler med en av personalet ved Kuvøseavdeling og tre av personalet ved Barneavdelingen.

Samtalene gir et klart bilde av at personalet på avdelingen er opptatt av god håndhygiene. Det fremgår at smittevernboken og dens rutiner bl a for håndhygiene er godt kjent. Man får inntrykk av at smittevernboken er aktivt bruk som oppslagsverk i det daglige virke.

Avdelingen har ikke eget isolatrom. Ved mindre alvorlige infeksjoner plasseres pasient på enerom (rom med sluse), i avdelingen. Ved behov for isolering kan isolat på Medisinsk avdeling benyttes, eller pasienten må overføres til annet sykehus (Regionsykehuset i Trondheim). Ved utbrudd av vannkopper o l blir smittet pasient overført til gynekologisk avdeling for å skjerme de andre barna.

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

• Infeksjonskontrollprogrammet mangler skriftlige rutiner for innkjøp av sterilt materiell
• Skriftlige rutiner for avvikshåndtering er dårlig kjent, avdelingen har ulike uskrevne fremgangsmåter for håndtering av mindre alvorlige avvik.
• Avdelingens håndvaskfasiliteter byr på utfordringer for å kunne gjennomføre god håndhygiene.

Avvik 1
Infeksjonskontrollprogrammet mangler skriftlige rutiner for innkjøp av sterilt materiell

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2 b nr 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det eksisterer ingen skriftlig prosedyre for innkjøp av sterilt materiell i forelagt eksemplar av sykehusets infeksjonskontrollprogram.
• Det er fra sykehusets side fortalt at det arbeides med utkast til aktuell prosedyre. Fylkeslegen har imidlertid ikke fått forelagt dokumentasjon for dette, og det er ikke redegjort for konkrete planer mht framdrift i arbeidet med prosedyren.

Merknad 1
Skriftlige rutiner for avvikshåndtering er dårlig kjent, avdelingen har ulike uskrevne fremgangsmåter for håndtering av mindre alvorlige avvik.

Merknaden er basert på følgende observasjoner

• Sykehusets kvalitetssystem innehar generelle rutiner for håndtering av avvik, i tillegg er det gitt egne rutiner for avvikshåndtering i smittevernboken. Intervjuene viser at det er mangelfull kunnskap om at disse rutinene eksisterer.
• Skriftlige rutiner blir etter det vi erfarer antatt å gjelde mere alvorlige tilfeller med pasientskade, eller i tilfelle yrkesskade for personalet.
• I intervjuene kommer det frem at man har ulike fremgangsmåter for håndtering av mindre alvorlige avvik. Som regel blir overordnet personell i avdelingen involvert, noen ganger kontaktes Hygienesykepleier. Det er ikke noe system for informasjon til øverste ledelse i sykehuset.

Det ble ikke funnet avvik eller grunnlag for anmerkning på dette området.

Merknad 1
Avdelingens håndvaskfasiliteter byr på utfordringer for å kunne gjennomføre god håndhygiene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er bare en vask på gangen i barneavdelingen. Dette gjør at personellet enten må gå hele veien til denne, eller benytte vask på pasientrom for håndvask ved visitt o l.
• Det er problemer med å få tilstrekkelig varmt vann ved barneavdelingen. Man må tappe lenge, eller i nødstilfeller varme opp vann på kokeplate for bading av pasienter m v.
• Håndvask på kuvøserommet er liten, dette medfører ekstra utfordring når personellet skal vaske seg opp til albuen, og det forekommer vannsøl på gulvet. Gulvet vaskes imidlertid ofte for å forhindre grobunn for bakterier.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass fylkeslege Magne Varslot, Revisjonsleder
Fylkessykepleier Ingrid S Haugdal, Revisor
Juridisk rådgiver Siw Bleikvassli, Revisor