Tilsynet er utført som systemrevisjon.

INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Sammendrag:

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Plikt til å ha et infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

Ut over infeksjonskontrollprogrammet generelt ble det fokusert spesielt på:

• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene
• Smittevern i forbindelse med korridorpasieneter når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Revisjonen viste at Innherred sykehus har etablert et infeksjonskontrollprogram og at dette er en del av sykehusets internkontrollsystem/kvalitetssystem. Smittevernboka (Infeksjons-kontrollprogrammet) er kjent blant de ansatte.

Det ble gitt ett avvik for:

• De skriftlige retningslinjene for håndhygiene følges ikke alltid. Det er for få vasker tilgjengelig, og noen vasker er for små. Det er ingen systematisk opplæring i håndhygiene. Samlet utgjør disse forhold et brudd med forsvarlighetsprinsippet utledet av § 18 i sykehusloven.

I tillegg er det gitt merknader for:

• Det er uklarhet mht hvem som har det faglige ansvar for tiltak som er beskrevet i infeksjonskontrollprogrammet.

Dato: 23.06.99

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan sykehuset ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og omtalt
• sykehuset driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen omfattet granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndig-hetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.

• Håndhygiene.

2. Beskrivelse av virksomheten

Sykehuset har et infeksjonskontrollprogram som tilfredsstiller krav til innhold som er omtalt i § 2-2. Programmet er kjent av personalet.

Kvalitetsutvalget har et fast medlem med kompetanse i sykehushygiene. I tillegg har sykehuset etablert en Hygienekomite som et underutvalg til Kvalitetsutvalget. I Hygienekomiteen er hygienesykepleier og lege med ansvar for smittevern faste medlemmer. I tillegg er lederen for komiteen, kvalitetsutvalgets faste medlem med kompetanse i sykehushygiene.

Sykehuset har skriftlige prosedyrer for undersøkelse, behandling, pleie og isolering av pasienter med infeksjoner av MRSA.

Sykehuset har skriftlige rutiner for håndhygiene.

Personellet ved sykehuset gjorde rede for at ved overbelegg ved Medisinsk avdeling blir dette løst ved at man tar i bruk bad, undersøkelsesrom og at det settes inn ekstra seng på pasient-rom. Omfang av korridorpasienter er følgelig begrenset, men sengepostene har i perioder overbelegg. Sykehuset skal i løpet av året foreta en ombygging av Medisinsk avdeling.

3. Dokumentunderlag

Regler til grunn;

• Lov om Statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84 nr 15, § 3
• Lov om Sykehus av 19.06.69 nr 57, § 18
• Lov om Smittevern av 05.08.94 nr 55, §§ 1-1, 3-3, 4-7 og 7-11
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner- sykehusinfeksjoner av 05.07.95, §§ 1-1,2-1,2-2 og 2-3

Dokumentasjon fra sykehuset;

• Systembeskrivelse av sykehusets kvalitetssystem
• Prosedyre for avviksbehandling, korrigerende tiltak og erfaringstilbakeføring
• Smittevernbok
• Kvalitetsutvalgets sammensetning
• Organisasjonskart med oversikt over leger og sykepleiere ved Medisinsk avdeling
• Organisasjonskart for Mikrobiologisk avdeling
• Stillingsbeskrivelse for hygienesykepleier
• Validering av autoklave
• Luftmålinger på operasjonsstuer
• Stillingsbeskrivelse for smittevernlege
• Prosedyre for avklaring og oppfølging av immunstatus/vaksinasjonsstatus og bærertilstand av multiresistente bakterier
• Informasjon for turnuskandidater og nytilsatte leger
• Introduksjonsprogram for nytilsatte i pleietjenesten ved Medisinsk avdeling
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege
• 12 bilder fra Med. A, B og D viser isolat, plassering av vasker på korridor, vaktrom og forrom til medikamentrom.

4. Gjennomføring

Åpningsmøte ble avholdt: 05.05.99

Sluttmøte ble avholdt: 06.05.99

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

1. Gjennomgang av tilsendt og forelagt dokumentasjon.

Sykehusets Smittevernbok har et infeksjonskontrollprogram. Programmet inneholder skriftlige prosedyrer på aktuelle områder. I programmets prosedyrer går det frem hvem som har ansvar for de enkelte tiltak. Organisering av programmet i forhold til plassering av faglig og organisasjonsmessig (koordinerende) ansvar er uklart. I følge programmet skal en lege ha ansvar for å koordinere smittevernet. Det er ikke samsvar mellom stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege, som har et medisinskfaglig ansvar og smittevernlegens stillingsbeskrivelse som pålegges et ansvar for smittevernet i sykehuset.

Validering av autoklave er utført i tidsrommet 29.03 – 31.03.99. Dette er dokumentert ved et notat fra Sterilsentralen.

Kontroll av luftkvalitet i operasjonsavd. er beskrevet i en prosedyre i smittevernboka og det er lagt fram rapporter på utført måling av bakteriologisk luftforurensning i operasjonsstuer.

2. Befaring og samtaler med leger og sykepleiere ved to medisinske poster.

Fylkeslegen fikk bekreftet at Smittevernbok med infeksjonskontrollprogram er utplassert på postene, og at den er kjent og i bruk av både leger og sykepleiere.

Det mangler håndvask som personalet kan bruke på flere av sykerommene. Det er riktignok montert utstyr for hånddesinfeksjon på disse stuene, men ikke alle var fornøyd med dette pga irritasjon/eksem. Det er enkelte steder satt fram lactacyd, som et alternativ til såpe. Lactacyd er oppbevart i en flaske som alle må ta i for kunne påføre hendene rengjøringsmiddelet. Dette gir muligheter for kolonisering av mikrober, som igjen gir muligheter for smittespredning.

På korridorene i avdelingene så vi vasker av ulike typer og størrelser. Det var ulike typer hendler på vannkranene: doble plasthendler, håndbetjente og albuebetjente metallhendler, og fotocellestyrte kraner. Størrelsen på vaskene var ulik, og noen var meget små. Vi merket oss også at på hylle ved siden av en vask var det plassert frukt og drikke, riktignok med litt skjerming mellom.

Det ble gitt ulike svar fra de ansatte om behov for flere håndvasker.

Rutiner for håndhygiene er kjent i avdelingen, men det er ikke kjent for alle at det finnes retningslinjer for dette i smittevernboken. Under visitten brukes delvis vask på pasientrom, delvis vask i korridor og delvis hånddesinfeksjon på pasientrom uten forutgående håndvask. Det blir gjort håndvask etter pasientundersøkelse, men etter vurdering av hvor omfattende undersøkelsen er. Dersom tilfredsstillende håndvask ikke utføres, er det vanlig praksis å ta dette direkte opp med vedkommende der og da. Alvorlige brudd kan bli meldt til overordnede.

Avdelingen har et isolatrom med forgang hvor det er mulighet for trykkvariasjon. Vi fikk opplyst at kontrollampen ikke fungerer som den skal. Det er egen dekontaminator. Vaske-mulighetene i forgangen til isolatet er ikke faglig forsvarlig, og det er mangelfulle muligheter til å rengjøre rundt vasken i tilstrekkelig grad. Vasken er liten, har albuestyrt hendel, og avstand kran/vask er liten. Innhold i posene for håndvaskemiddel og desinfeksjon fremgår ikke tydelig uten at man åpner skapdør. Veggen bak vasken er bare delvis dekket med fliser, de går hverken særlig ut til siden for vasken eller ned til gulvet.

Ved behov for flere isolatplasser brukes andre enerom.

Oppsummering av verifikasjon:

• Det mangler håndvask som personalet kan bruke på flere av sykerommene, det er satt opp hånddesinfeksjonsmiddel. Hånddesinfeksjon som alternativ til håndvask kan ikke brukes av alle. Dermed finnes det ikke noe reelt alternativ til å utføre håndhygiene på disse pasientrommene.
• Fylkeslegen mener det er for få vasker tilgjengelig. Enkelte av vaskene er for små til å kunne få en effektiv håndvask.
• Spesielt er vaskemulighetene i forgangen til isolatet for dårlige. Vasken er liten, har en liten (albuestyrt) hendel, og avstand mellom kran/hendel og vasken er liten. Veggen bak vasken er bare delvis dekket med fliser, de går hverken særlig ut til siden for vasken eller ned til gulvet, som gir mangelfulle muligheter til å rengjøre rundt vasken i tilstrekkelig grad.
• Ett medikamentrom mangler håndvask i det rommet det foregår istandgjøring av lege-midler. Vasken er plassert i et forrom/rekvisitarom.

Verifikasjon er dokumentert ved 12 bilder i vedlegg 2 til rapporten.

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

• Rutiner for avvikshåndtering i forhold til infeksjonskontrollprogrammet er ikke godt kjent.
• Det er noe uklarhet med hensyn til hvem som har det faglige ansvar for tiltak som er beskrevet i infeksjonskontrollprogrammet.
• Kjennskap til prosedyre for håndhygiene. Det forekommer tilfeller der prosedyre for håndhygiene ikke følges.
• Fysisk utforming og plassering av håndvasker er ikke faglig forsvarlig.

5. Reviderte områder og funn

Det er ikke funnet avvik på dette området. Det er gitt en merknad.

Infeksjonskontrollprogrammet er en integrert del av sykehusets kvalitetssystem. Avvikshånd-teringen ivaretas ved å bruke sykehusets meldeblankett til kvalitetsutvalget. Brudd på rutiner meldes ikke med mindre dette oppfattes som kritiske i forhold til pasienten. Innholdet i infeksjonskontrollprogrammet tilfredsstiller krav i forskriften § 2-2.

Det er uklarheter mht hvem som har det faglige ansvar for de tiltak infeksjonskontroll-programmet beskriver.

Merknaden er basert på følgende myndighetskrav: Forskrift om sykehusinfeksjoner § 2-1.

Merknaden er basert på følgende observasjoner

• Det er ikke samsvar mellom stillingsbeskrivelsene for avdelingsoverlege og smittevernlegen når det gjelder faglig ansvar for tiltak.
• Det fremkommer ulike opplysninger i intervjuene, både avdelingsoverlege og smittevernlege utpekes som faglig ansvarlig for tiltakene i programmet.

Område 2:

Det er ikke avvik eller merknader på dette området.

Sykehuset har skriftlige prosedyrer for undersøkelse, behandling, pleie, overflytting og isolering av pasienter med infeksjon av MRSA, som innbefatter tiltak når pasienten kommer utenfor Norden. Det er etablerte rutiner som sikrer at pasienter med mulig infeksjon av MRSA ikke blir lagt på korridor.

Det ble gitt ett avvik på dette området.

De skriftlige retningslinjene for håndhygiene følges ikke alltid.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Sykehusloven § 18 krav til forsvarlig virksomhet som sier:

Jf Smittevernforskriften § 2 - 2b nr 2 strekpunkt 4, som sier:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkommer i intervju at rutinene for håndhygiene ikke alltid følges under visitten.
• Rutiner for håndhygiene er kjent, men det er ikke kjent for alle at det finnes retningslinjer for dette i Smittevernboka.
• Det mangler håndvask som personalet kan bruke på flere av sykerommene, det er satt opp hånddesinfeksjonsmiddel. Hånddesinfeksjon som alternativ til håndvask kan ikke brukes av alle. Dermed finnes det ikke noe reelt alternativ til å utføre håndhygiene på disse pasientrommene.
• Det foregår ingen systematisk opplæring i håndhygiene.
• Det er for få vasker tilgjengelig i avdelingene. Enkelte av vaskene er for små til at personalet kan få en effektiv håndvask.
• Spesielt er vaskemulighetene i forgangen til isolatet for dårlige. Vasken er liten, har en liten (albuestyrt) hendel, og avstand mellom kran/hendel og vasken er liten. Veggen bak vasken er bare delvis dekket med fliser, de går hverken særlig ut til siden for vasken eller ned til gulvet, som gir mangelfulle muligheter til å rengjøre rundt vasken i tilstrekkelig grad.

Samlet utgjør disse observasjonene et brudd med forsvarlighetsprinsippet utledet av § 18 i sykehusloven.

Område 4:

Det er ikke gitt avvik eller merknad på dette området. Sykehuset har ingen spesielle rutiner som omhandler korridorpasienter. Hvorvidt en pasient kan legges på korridor, bad eller plasseres i ekstraseng på pasientrom avgjøres av lege og sykepleier etter en faglig vurdering. Når det gjelder håndhygiene generelt vises til område 3.

6. Deltakere på revisjonsbesøket:

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Tor Ivar Stamnes	Kvalitetssjef	x		x
Anne Kristin Granaune	Hygienesykepleier	x	x	x
Kåre H. Almåsbakk	Klinikkleder	x		x
Solfrid Romuldstad	Ass lege	x	x	x
Inger Risan	Avd oversykepleier	x	x	x
Hans Hallan	Konst avd overlege	x	x	x
Inger Riesenfeld Ørn	Smittevernlege	x	x	x
Kirsten Bratseth	Observatør/sykepleier	x		x
Haldis Østerås	Avd sykepleier		x	x

Fra Fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Bente Molde, Revisjonsleder
Fylkessykepleier Ingrid S. Haugdahl, Revisor
Assisterende Fylkeslege Magne Varslot, Revisor
Juridisk rådgiver Siw Bleikvassli, Revisor

Vedlegg 1

Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesnet.

Vedlegg 2

Vedlegg nr 1.

Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesnet.

Forskriften gjelder undersøkelse for antibiotikaresistente sykdomsfremkallende bakterier av personer som skal tiltre eller gjennoppta stilling i sykehuset. Av IK 29/96 fremgår det at undersøkelser skal gjennomføres med tanke på Meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA). Undersøkelser kreves gjennomført av personer som har arbeidet i helsevesenet i utlandet eller har vært innlagt i utenlandsk helseinstitusjon.

Det er sykehusets ledelse som har ansvar for å påse at bestemmelsen i forskriften blir overholdt. Skriftlige prosedyrer for undersøkelse av ansatte og eventuelt forbud mot å utføre arbeid etter denne forskriften skal inngå som en del av infeksjonskontrollprogrammet.

Sykehuset har redegjort for rutiner ved tilsetting av personell ved følgende prosedyrer:

• Prosedyre for tilsetting av personell
• Prosedyre for avklaring og oppfølging av immunstatus/vaksinasjonsstatus og bærertilstand av multiresistente bakterier.
• Prosedyre for antibiotikaresistente bakterier - forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet.
• Intervju bekrefter at prosedyrene er kjent og følges.

Innherred sykehus har etablert skriftlig prosedyre for undersøkelse av ansatte. Den inngår i sykehusets infeksjonskontrollprogram.