INNHOLD

Sammendrag
1.Innledning
2.Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3.Dokumentunderlag
4.Gjennomføring
5.Reviderte områder og funn
6.Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det ble ved revisjon ikke avdekket avvik. Det er gitt 1 merknad.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandling i sykehuset. Hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell.
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt.

Revisjonen har klarlagt at Innherred sykehus etterlever myndighetskrav som gjelder for kvalitetsutvalg og avviksbehandling. Sykehuset har kommet langt i utviklingen av et helhetlig kvalitetssystem. Arbeidet med kvalitetsutvikling er forankret i sykehusets ledelse og har en sentral plass i sykehusets virksomhet.

Dato: 06.11.2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Innherred sykehus i perioden 20.07.2000 - 26.09.2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig-hetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjon ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ingen spesielle forhold.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 20.07.2000 fra Fylkeslegen med varsel om tilsyn
• Oversendelse av dokumenter fra Innherred sykehus i brev av 2. august, 17. august,
  29. august og 8. september.
• Mottatt dokumentasjon som omfatter følgende områder:

• Avviksbehandling, prosedyre
• Meldeskjema, prosedyre
• Kvalitetsutvalg, mandat m v
• Kvalitetssystem, med systembeskrivelse, organisasjonskart m v
• Årsmelding og møtereferat fra kvalitetsutvalg
• Eksempel på avviksmelding, analyse av avviksmeldinger, internrevisjon, avviksprotokoll, ROS-analyse
• Organisering og ansvar for kvalitetsarbeidet.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.07.2000

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 26.09.2000 klokka 09.00 – 09.20.

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av mottatt dokumentasjon, se pkt 3.
• Det er i tillegg gjennomført intervju med to leger, to sykepleiere fra kirurgisk avdeling og en brukerrepresentant fra kvalitetsutvalget. Intervjuene har hatt fokus på avviksbehandling og kvalitetsforbedrende tiltak.
• Gjennomgang av 10 meldinger i henhold til sykehusloven § 18 a.

Sluttmøte ble avholdt 26.09.2000 kl 15.00 –15.30.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitets-utvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring m v.

Det er ikke gitt avvik eller merknad på dette området.

Sykehuset har et internkontrollsystem i forhold til kvalitetsutvalg og avvikshåndtering. Kvalitetsutvalget og avviksbehandlingen har en klar forankring i sykehusets ledelse. Kvalitetsutvalgets oppgaver, myndighet og ansvar er definert og kjent for de aktuelle..

Område 2:

Avviksbehandling i sykehuset, med hensyn til hvordan svikt, feil, uhell og nestenuhell identifiseres, meldes og håndteres i sykehuset.

Det er ikke gitt avvik eller merknad på dette området.

Revisjonen viser at sykehuset har rutiner for å identifisere avvik og det er etablert systematiske melderutiner.

Område 3:

Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt.

Det er ikke gitt avvik.

Merknad:

Sykehuset mangler en systematisk oppfølging av meldinger etter at de er behandlet av kvalitetsutvalget. Det er en mangelfull oppfølging av de som har meldt avviket.

• Intervju og verifikasjon viser at det sjelden blir gitt tilbakemelding om hva som har skjedd i forhold til behandling av avviksmeldinger.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Statens helsetilsyn deltok rådgiver Jannicke Knudtzon som observatør under hele revisjonen.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Einar Vandvik
Juridisk rådgiver Ellinor W. Pettersen
Kvalitetsrådgiver Karin Steen
Fylkessykepleier Bente Molde (revisjonsleder)