Tilsynet er utført som systemrevisjon.

INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Sammendrag:

Namdal sykehus har langt på vei etablert et system av rutiner som sikrer myndighetskravene angående sykehusinfeksjoner/krav til infeksjonskontrollprogram. Infeksjonskontrollprogrammet er en integrert del av sykehusets kvalitetssystem. Det arbeides kontinuerlig med kvalitetsutvikling. Hygienekomiteen utarbeider forslag til nye retnings-linjer/prosedyrer og har ansvar for vedlikehold av infeksjonskontrollprogrammet.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Plikt til å ha et infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

Ut over infeksjonskontrollprogrammet generelt ble det fokusert spesielt på:

• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene
• Smittevern i forbindelse med korridorpasienter når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Revisjonen viste at Namdal sykehus har etablert et infeksjonskontrollprogram og at dette er en del av sykehusets internkontrollsystem/kvalitetssystem. Smittevernboka (Infeksjonskontroll-programmet) er nettopp tatt i bruk ved sykehuset (24.03.99).

Det ble gitt to avvik

• For manglende rutinekontroller av luftkvalitet i operasjonsrom.
• Manglende skriftlig rutine for innkjøp av steril forsyning.

I tillegg er det gitt merknader for:

• Rutiner for håndtering av mindre kritiske avvik er ikke dokumentert.

• Det forekommer tilfeller der prosedyre for håndhygiene ikke følges.

Dato: 01.07.99

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes sykehuset ivaretar ulike myndighets-krav gjennom sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og omtalt
• sykehuset driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen omfattet granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndig-hetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.

• Håndhygiene.

2. Beskrivelse av virksomheten

Revisjonen har vist at Namdal Sykehus har etablert et system av rutiner for å sikre at myndighetskravene på smittevernsområdet blir etterlevd. Smittevernboken, med infeksjonskontrollprogrammet er en integrert del av sykehusets internkontrollsystem/kvalitets-system. Sykehuset har nettopp godkjent prosedyrene i smittevernboka og levert den ut til alle poster i sykehuset. Infeksjonskontrollprogrammet er tilgjengelig på sykehusets intranett.

Sykehuset har et infeksjonskontrollprogram som langt på vei tilfredsstiller krav til innhold som er omtalt i § 2-2. Programmet er kjent av personalet.

Kvalitetsutvalget har et fast medlem med kompetanse i sykehushygiene, hygienesykepleier. I tillegg har sykehuset etablert en Hygienekomite som et underutvalg til Kvalitetsutvalget. I Hygienekomiteen er hygienesykepleier og lege med ansvar for smittevern er faste medlemmer.

Sykehuset har skriftlige prosedyrer for undersøkelse, behandling, pleie og isolering av pasienter med infeksjoner av MRSA.

Sykehuset har skriftlige rutiner for håndhygiene.

Kirurgisk avdeling har sjelden behov for å legge pasienter på korridoren. Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner for hvem som kan/ikke kan legges på korridor. Både leger og sykepleierer uttaler at pasienter med sterkt nedsatt immunforsvar ikke legges på korridor.

Nytt generelt introduksjonsprogram ble framlagt og gjennomgått.

Vedlikehold av infeksjonskontrollprogrammet, avviksbehandling, er dels dokumentert i smittevernboka, dels viser denne til generelle rutiner for avvikshåndtering i sykehusets kvalitetssystem. Skriftlige rutiner oppfattes å omfatte kritiske avvik, og det er høy terskel for at et brudd på rutiner blir behandlet i hht disse prosedyrene. Det er i tillegg beskrevet innarbeidet praksis for håndtering av mindre kritiske avvik og evaluering av rutiner. Etter denne praksis drøfter avd sykepleier og avd overlege aktuelle problemstillinger ut fra innspill fra personellet, eller ut fra eget initiativ. Hygienesykepleier og smittevernlege konsulteres når det er nødvendig for råd og veiledning. Metoden synes effektiv, men det er usikkert om institusjonens ledelse sikres informasjon i tilfeller der det er nødvendig for at de skal kunne ivareta overordnet ansvar for vedlikehold av programmet. Rutinene er ikke nedskrevne, dette kan vanskeliggjøre kontinuitet og det er usikkert om sykehusets øvrige avdelinger har tilsvarende praksis.

3. Dokumentunderlag

Regler til grunn;

• Lov om Statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84 nr 15, § 3
• Lov om Sykehus av 19.06.69 nr 57, § 18
• Lov om Smittevern av 05.08.94 nr 55, §§ 1-1, 3-3, 4-7 og 7-11
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner- sykehusinfeksjoner av 05.07.95, §§ 1-1,2-1,2-2 og 2-3

Dokumentasjon fra sykehuset;

• Infeksjonskontrollprogram ved Namdal Sykehus, Smittevernboka er kapittel 11 i kvalitetssystemet.
• Prosedyre/retningslinjer for infeksjonsregistrering.
• Prosedyre for håndhygiene.
• Prosedyre – antibiotikaresistente bakterier – forhåndsundersøkelse av arbeid innen helsevesnet.
• Prosedyre mottak av pasient med kjent MRSA.
• Retningslinjer for ventilasjon i operasjonsavdelinger.
• Prosedyre for mikrobiologisk kontroll av luft i operasjonsrom og sterilsentral.
• Måling av bakteriologisk luftforurensning i operasjonsstue Namdal sykehus datert 15.09.97.
• Dokumentasjon på forslag til innkjøp av teknisk utstyr for måling av luftforurensning i operasjonsavdelinger.
• Dokumentasjon fra sterilsentral som viser rutinemessig loggføring av autoklaver.
• Stillingsbeskrivelse for hygienesykepleier. Skal revideres.
• Kvalitetsutvalgets sammensetning.
• Avviksbehandling, flytskjema for saksgang.
• Oversikt over ansatte ved kirurgisk avdeling, operasjonsavdeling, intensivavdeling og kir poliklinikk.
• Personalhåndbok. Informasjon til nytilsatte.
• Introduksjonsprogram for kir avd.
• Møtereferat fra avdelingsmøte ved post H3, orientering om Smittevernboka.
• Omvisningsprogram for turnuskandidater.

4. Gjennomføring

Åpningsmøte ble avholdt: 19.05.99.

Sluttmøte ble avholdt: 20.05.99.

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

1. Gjennomgang av tilsendt og forelagt dokumentasjon.

Sykehuset Smittevernbok har et infeksjonskontrollprogram. Programmet inneholder med ett unntak skriftlige prosedyrer på aktuelle områder. Ansvar for etablering, iverksetting og vedlikehold av programmet er forankret i sykehusets ledelse. Organisering, faglig og administrativt ansvar i fht programmet og beskrevne tiltak er kjent og dokumentert, med ett unntak. Det gjelder organisatorisk plassering av hygienesykepleier i dennes stillingsinstruks. Sykehuset er selv oppmerksom på diskripansen, og er i ferd med å revidere instruksen.

Validering av autoklave er ikke dokumentert. Sterilsentralen har lagt frem loggføring for siste år på hver enkelt autoklave.

Kontroll av luftkvalitet i operasjonsavd. er beskrevet i en prosedyre i smittevernboka og det er lagt fram rapporter på utført måling av bakteriologisk luftforurensning i operasjonsstuer. Siste utførte måling, datert 15.09.97.

2. Befaring og samtaler med leger og sykepleiere ved to kirurgiske poster.

Fylkeslegen fikk bekreftet at Smittevernbok med infeksjonskontrollprogram er utplassert på postene, og at den er kjent og i bruk av både leger og sykepleiere.

Det er tilgjengelige håndvasker med såpe, håndkrem og papir på alle pasientrom. I tillegg er det engangshansker på alle pasientrom.

På vaktrom, undersøkelsesrom, bad, skyllerom og medikamentrom er det tilgjengelig håndvasker.

Rutiner for håndhygiene er kjent i avdelingen. Under visitten brukes vask på pasientrom. Det blir gjort håndvask etter pasientundersøkelser, men etter en vurdering av hvor omfattende undersøkelsen er. Dersom tilfredsstillende håndvask ikke utføres, kan dette bli tatt direkte opp med vedkommende der og da. Alvorlige brudd kan bli meldt til overordnede.

Kirurgisk avdeling har 2 kontaktsmitteisolat med forgang og dekontaminator. Ved behov for flere isolatplasser brukes enerom, på disse rommene er det ikke håndvask i forgangen.

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der foreløpig revisjonsrapport ble lagt frem med følgende observasjoner:

• Manglende rutinekontroll av luftkvalitet i operasjonsrom.
• Infeksjonskontrollprogrammet inneholder ikke skriftlige rutiner for innkjøp av steril forsyning.
• Praksis for håndtering av mindre kritiske avvik er ikke dokumentert.
• Kjennskap til prosedyre for håndhygiene. Det forekommer tilfeller der prosedyre for håndhygiene ikke følges.

5. Reviderte områder og funn

Det er funnet ett avvik på dette området. Det er gitt en merknad.

Infeksjonskontrollprogrammet er en integrert del av sykehusets kvalitetssystem. Avvikshånd-teringen ivaretas ved å bruke sykehusets meldeblankett til kvalitetsutvalget. Brudd på rutiner meldes ikke med mindre dette oppfattes som kritiske i forhold til pasienten. Innholdet i infeksjonskontrollprogrammet tilfredsstiller krav i § 2-2.

Infeksjonskontrollprogrammet inneholder ikke skriftlig rutine for innkjøp av steril forsyning.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Sykehusinfeksjonsforskriften § 2-2, nr 3 "Det skal etableres et system av skriftlige prosedyrer for kvalitetssikring av - sterilforsyning, herunder innkjøp..".

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Infeksjonskontrollprogrammet inneholder rutiner for sterilforsyning, (transport, oppbevaring etc) men det mangler prosedyrer for innkjøp av slikt materiell.
• Det er heller ikke vist til skriftlige rutiner for innkjøp av steril forsyning annet sted i sykehusets kvalitetssystem.
• Sykehuset har lagt fram en generell innkjøpsrutine som gjelder alt utstyr som benyttes av de ansatte ved sykehuset. I tillegg er det vist til en kravspesifikasjon som benyttes av Fylkeskommunen ved anbudskonkurranse på medisinsk forbruksvarer.

Merknad 1

Rutiner for håndtering av mindre kritiske avvik er ikke dokumentert.

Merknaden er basert på følgende myndighetskrav:

Tilsynslovens § 3 krav til internkontrollsystem med rutiner for avvikshåndtering, sammenholdt med forskriftens § 2-1, sykehusets ledelses ansvar for utforming, iverksetting og vedlikehold av infeksjonskontrollprogrammet som en del av institusjonens internkontroll-system.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Skriftlige rutiner for avvikshåndtering er dels dokumentert i smittevernboka, og dels ved henvisning til generelle rutiner for avvikshåndtering i institusjonens kvalitetssystem. Skriftlige rutiner oppfattes å omfatte utelukkende kritiske avvik.
• Det er i praksis innarbeidet uskrevne rutiner for håndtering av mindre kritiske avvik.
• Personalet beskriver gjennomgående en praksis som er basert på følgende:

• Sykepleier og leger drøfter løpende praksis og rutiner. Ved behov for endring av praksis konsulteres hygienesykepleier og smittevernlege.
• Behov for revidering av rutiner og prosedyrer meldes dette til hygienesykepleier.

• Det er usikkert om institusjonens ledelse får tilstrekkelig informasjon for å kunne ivareta overordnet ansvar for infeksjonskontrollprogrammet mht avdelingens håndtering av mindre kritiske avvik.
• Det forhold at rutiner for håndtering av mindre kritiske avvik ikke er skriftlige/ikke dokumentert medfører usikkerhet mht kontinuitet.
• Det er usikkert om andre avdelinger ved sykehuset har tilsvarende praksis.

Område 2: Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier

Det er gitt ett avvik på dette området.

Sykehuset har skriftlige prosedyrer for undersøkelse, behandling, pleie, overflytting og isolering av pasienter med infeksjon av MRSA, som innbefatter tiltak når pasienten kommer utenfor Norden. Det er etablerte rutiner som sikrer at pasienter med mulig infeksjon av MRSA ikke blir lagt på korridor.

Avvik 1

Sykehuset har ikke utført rutinekontroller av luftkvaliteten i operasjonsavdelingen. Siste dokumenterte kontroll er utført 15.09.97.

Avvik fra følgende myndighetskrav: smittevernforskriften § 2-2 punkt b) Infeksjonsfore-bygging, punkt 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I følge prosedyre i sykehusets infeksjonskontrollprogram skal rutinekontroll av luft i operasjonsstuer gjennomføres 2 ganger i året.
• Siste dokumenterte kontroll er utført 15.09.97.
• Det er ikke dokumentert at sykehuset i tiden 15.09.97 tom dd har ivaretatt kontroll av luftkvaliteten på operasjonsstuene på annen tilfredsstillende måte.

Område 3: Håndhygiene.

Det ble ikke funnet avvik på området.

Merknad 1

Det forekommer brudd på sykehusets retningslinjer for håndhygiene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er gjennomgående opplyst fra intervjupersonene at det forekommer brudd på sykehusets rutiner for håndhygiene.
• For eks. på visitt, blir det gjort en vurdering om håndvask er nødvendig. Det utføres ikke alltid mellom hver pasient i hht skriftlige rutiner.
• Det foregår ingen systematisk opplæring i håndhygiene.
• Det vises for øvrig til merknad angående dokumentasjon av avvikshåndtering.

Område 4: Smittevern i forbindelse med korridorpasienter når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og gjennomføring av håndhygiene.

Det er ikke gitt avvik eller merknad på dette område. Sykehuset har ingen skriftlige rutiner som omhandler korridorpasienter. All tid det er lite omfang av korridorpasienter, og sykehuset har en entydig praksis for at pasienter med smitte eller risiko for smitte og pasienter med sterkt nedsatt immunforsvar ikke legges på korridor, finner Fylkeslegen ikke å karakterisere manglende skriftlige rutiner som et avvik.

6. Deltakere på revisjonsbesøket

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.