INNHOLD

Sammendrag

Det ble ved revisjonen ikke avdekket avvik. Det er gitt 1 merknad.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandling i sykehuset. Hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell.
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt.

Revisjonen har klarlagt at Namdal sykehus etterlever myndighetskrav som gjelder for kvalitetsutvalg og avviksbehandling. Sykehuset er i gang med utvikling av et helhetlig kvalitetssystem. Arbeidet med kvalitetsutvikling er forankret i sykehusets ledelse. Fylkeslegen har ved tilsyn med psykiatrisk klinikk fått bekreftet en god kultur for å identifisere, melde og håndtere svikt, feil, uhell og nestenuhell. Det er en bevissthet om betydningen av å drive kontinuerlig forbedringsarbeide.

Dato: 06.11.2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Namdal sykehus i perioden 20.07.2000 - 11.10.2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

Systemrevisjon ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ingen spesielle forhold.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 20.07.2000 fra Fylkeslegen med varsel om tilsyn.
• Oversendelse av dokumenter fra Namdal sykehus i brev av 31. juli, 30. august, og 19. september.
• Mottatt dokumentasjon som omfatter følgende områder:
• Oversikt kvalitetssystemet Namdal sykehus
• Retningslinjer kvalitetsutvalget
• Retningslinjer for saksbehandling ved avviksmeldinger
• Prosedyre for melding om skade på pasient eller nestenuhell
• Retningslinjer for utfylling av skjema om skade, uhell og nestenuhell
• Prosedyre for håndtering av avviksmeldinger til somatisk og psykiatrisk klinikk (fra kommunene)
• Etablering av kvalitetsutvalg ved Namdal sykehus
• Brev om reviderte retningslinjer for melding om skade, uhell og nestenuhell
• Årsrapport fra kvalitetsutvalget ved Namdal sykehus 1999
• Møteplan for kvalitetsutvalget 2000
• Innkalling og referat fra møter i kvalitetsutvalget desember 1999 og 1. halvår 2000
• Eksempler på behandling av enkeltsaker
• Kvalitetssystem for Namdal sykehus – Ansvars- og oppgavefordeling for den videre oppfølging
• Oppgaver for Kvalitetskoordinator ved Namdal sykehus
• Organisasjonskart.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.07.2000

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 11.10.2000 klokka 09.00 – 09.20

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av mottatt dokumentasjon, se pkt 3.
• Det er i tillegg gjennomført intervju med to leger, to sykepleiere fra psykiatrisk klinikk og en brukerrepresentant fra kvalitetsutvalget. Intervjuene har hatt fokus på avviksbehandling og kvalitetsforbedrende tiltak.
• Gjennomgang av 10 meldinger i henhold til sykehusloven § 18 a.

Sluttmøte ble avholdt 11.10.2000 kl 15.00 –15.30

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring m v.

Det er ikke gitt avvik eller merknad på dette området.

Sykehuset har et internkontrollsystem i forhold til kvalitetsutvalg og avvikshåndtering. Kvalitetsutvalget og avviksbehandlingen har en klar forankring i sykehusets ledelse. Kvalitetsutvalgets oppgaver, myndighet og ansvar er definert og kjent for de aktuelle..

Område 2: Avviksbehandling i sykehuset, med hensyn til hvordan svikt, feil, uhell og nestenuhell identifiseres, meldes og håndteres i sykehuset.

Det er ikke gitt avvik eller merknad på dette området.

Revisjonen viser at sykehuset har rutiner for å identifisere avvik og det er etablert systematiske melderutiner. Det arbeides med en definisjon av begrepet avvik. Fylkeslegen har ved tilsyn med psykiatrisk klinikk fått bekreftet en god kultur for å identifisere, melde og håndtere svikt, feil, uhell og nestenuhell.

Område 3: Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt.

Det er ikke gitt avvik.

Merknad:

Sykehuset mangler en systematisk oppfølging av meldinger etter at de er behandlet av kvalitetsutvalget. Dette gjelder både bruk av avviksmeldinger som grunnlag for systematiske forbedringer og en mangelfull oppfølging av de som har meldt avviket.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Intervju og verifikasjon viser at det sjelden blir gitt tilbakemelding til melder om hva som har skjedd i forhold til behandling av avviksmeldinger.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass fylkeslege Tor-Finn Granlund
Juridisk rådgiver Ellinor W. Pettersen
Førstekonsulent Eli Haugen Finstad
Fylkessykepleier Bente Molde (revisjonsleder)