INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
9. Kommentarer

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver systemrevisjon gjennomført ved Namdal sykehus 26. februar 1998. Det ble ikke funnet avvik. To anmerkninger, en gitt som en følge av at arbeidet med å utvikle internkontrollsystem er i oppstartingsfasen. Det var forventet at dette arbeidet var kommet godt igang. Den andre anmerkninger er gitt fordi det er avsatt for lite tid til opplæring av pleiepersonell. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: internkontroll, avviksbehandling, journalrutiner og kompetanse.

Hovedkonklusjon:

Namdal sykehus har en rask og effektiv ferdigstillelse av epikriser fra kirurgisk enhet. Epikrisen foreligger i løpet av 1 uke. Sykehuset har rutiner som sikrer en fortløpende føring og tilgjengelighet av pasientjournaler. Rutiner for rapportering av meldinger om skader, uhell og nestenuhell følges opp. Sykehuset arbeider systematisk og godt med opplæring av leger og spesialsykepleiere. Det er imidlertid avsatt for lite tid til opplæring av pleiepersonell i sengepostene. Det mangler et helhetlig kvalitets- og internkontrollsystem. Sykehuset har etablert kvalitetsutvalg. Utvalgets mandat og oppgaver er lite kjent i kirurgisk enhet.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Namdal sykehus 26. februar 1998. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan Namdal sykehus ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfatter blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende i forbindelse med avviksbehandling og journalrutiner
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt i forbindelse med fortløpende føring av journal, ivaretakelse av melderutiner ved rapportering av skader og uhell
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt i relasjon til forsvarlighet i sykehusloven § 18

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler ingen avvik men en anmerkning ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

De kirurgiske enheter ved sykehuset har et betydelig press på pasientbehandling. Det er ventelister for de fleste spesialitetene innen kirurgi. Kapasiteten blir preget av at det er flaskehalser innen anestesi og sengeplasser. Svært mye av utstyret ble anskaffet i forbindelse med utbyggingen i 1989/90, det nærmer seg et betydelig utskiftingsbehov og slitasje.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle myndighetskrav:
  Lov om statlig tilsyn § 3, 1. ledd
  Lov om sykehus § 18, § 18a og § 18b
  Lov om leger § 41 og § 43
  Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 5, § 6, § 7 og § 9
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

4. Omfang

Systemrevisjonen omhandlet kirurgisk enhets håndtering av følgende områder:

• Ansvarsforhold og oppgavefordeling i forhold til krav om etablering av internkontroll.
• Forsvarlig avvikshåndtering gjennom oppfølging av meldeplikt og etablering av kvalitetsutvalg.
• Forsvarlige rutiner for føring av journal og rutiner som sikrer nødvendig tilgjengelighet til journal med innhold.
• Kirurgisk enhet har personell med nødvendig kompetanse i forhold til de oppgaver avdelingen har.

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøte 22.01.98

Forberedende møte for planlegging av revisjonen ble holdt til fylkeshelsesjefen. Begge sykehusene var representert i møte.

Åpningsmøte 26.02.98

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervju og verifikasjoner

• Det ble intervjuet 6 personer.
• Verifikasjoner ble gjennomført ved gjennomgang av 8 tilfeldig valgte journaler for å konstatere tilgjengelighet, innhold og oppdatering. Verifikasjon av avvikshåndtering ble gjennomført ved besøk til 2 sengeposter for å fastslå rutiner for meldinger om skader og uhell.

Befaring

Det ble ikke gjennomført noe befaring.

Sluttmøte 26.02.98

Oppsummering med presentasjon av resultatene og kommentarer fra kirurgisk enhet. I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6. Resultater fra verifikasjoner

Verifikasjon av journalens tilgjengelighet, innhold og oppdatering ble gjennomført ved å plukke ut 8 tilfeldig valgte journaler fra liste på utskrevne pasienter 20.02.98 og liste på operasjonsprogrammet 23.02.98.

Resultat: Alle journaler var tilgjengelige, de var ført fortløpende og hadde innhold i samsvar med krav i journalforskriften.

Verifikasjoner av melderutiner og avviksbehandling ble gjennomført ved besøk til 2 sengeposter.

Resultat: Begge sengepostene hadde rutiner for håndtering av meldinger, rutinene var kjent og tydelig plassert i rød perm merket melding og med oppheng av Helsetilsynets retningslinjer for skade, uhell og nestenuhell i helsetjenesten (IK-2453).

7. Avvik

Det ble ikke konstatert avvik ved revisjon.

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Oppbyggingen av internkontroll- og kvalitetssystemet er startet, men det er ikke kommet godt igang innenfor kirurgisk enhet.

Kommentarer:

Ved denne revisjonen var det satt et krav om at det innen alle deler av helsetjenesten/sykehuset er startet arbeidet med internkontroll og at prosessen med å utvikle internkontrollsystemer er kommet godt igang. Sykehuset erkjente at de er i startfasen med dette arbeidet. Det er en målsetting om å sluttføre oppbyggingen av internkontroll- og kvalitetssystemet i løpet av 1998.

Anmerkning 2

Det er avsatt 1 time pr måned til opplæring av personell i sengepostene. Dette er ikke tilstrekkelig tid til opplæring og oppdatering av kunnskaper til personalet i sengepostene.

Kommentarer:

Personalet ved de to sengepostene har et omfattende og variert pasientgrunnlag som til enhver tid skal ha individuelt tilpasset sykepleie. Det er ved post D3 følgende pasientgrupper. gynekologi, urologi, generell kirurgi og gastroenterologi. Ved post H3 behandles følgende pasientgrupper: øre-, nes og halssykdommer, øyesykdommer, ortopedi, revmatologi, rygglidelser, karkirurgi, skadekirurgi og barn med kirurgiske lidelser.

Med utgangspunkt i de mange og varierte funksjoner hver av postene har mener fylkeslegen det er særlig viktig at det settes av tilstrekkelig tid til opplæring og oppdatering av kunnskaper til denne personellgruppen.

9. Kommentarer

Sykehuset har etablert kvalitetsutvalg. Rutiner for rapportering av meldinger om skader, uhell og nestenuhell følges opp fra kirurgisk enhet. Utvalgets mandat og oppgaver er lite kjent i kirurgisk enhet.

En av primæroppgavene for kvalitetsutvalget er å stimulere til forebyggende og kvalitetsfremmende arbeid i sykehuset. Kvalitetsutvalget bør være et bindeledd mellom sykehusets ledelse, de enkelte avdelinger, poster og ansatte. Kvalitetsutvalget skal bidra til at det skapes en kultur blant de ansatte som gjør at avvikshendelser brukes aktivt for å forebygge svikt og utvikle kvalitet.

VEDLEGG 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om statlig tilsyn. Lov om sykehus og Lov om leger.
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.
• Namdal sykehus egen dokumentasjon:
  Målsetting for Namdal sykehus
  Organisssjonskart med ansvars og arbeidsbeskrivelser
  Virksomhetsplan ved kir avd
  Administrative rutiner
  Melderutiner
  Introduksjonsplan, utdanningsplan for pleiepersonell
  Utdanningsplan for leger
  Arbeidsrutiner for leger
  Virksomhetsplan -98 H3
  Internundervisning vår 98

VEDLEGG 3

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakere på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.