Innhold:

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1: Dokumentunderlag for systemrevisjonen
Vedlegg 2: Omfanget av systemrevisjonen
Vedlegg 3: Deltakere på revisjonen Ikke med her

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Det er ført tilsyn med at kommunen har organisert en forsvarlig døgnkontinuerlig legevakttjeneste og medisinsk nødmeldetjeneste i henhold til lover og forskrifter. Videre er det ført tilsyn med at legevakten og LV-sentralens pasientrettede virksomhet dokumenteres.

Hovedkonklusjon:

Revisjonen gav 0 avvik og 3 anmerkninger. Kommunen har organisert en forsvarlig døgnkontinuerlig legevakttjeneste og nødmeldetjeneste i henhold til lover og forskrifter. Legevakten og legevaktsentralens pasientrettede virksomhet dokumenteres. De anmerkninger som ble identifisert i løpet av revisjonen er følgende: Det er ikke fullstendig samsvar mellom dokumentasjon og praksis på ansvar og organisering av legevakttjenesten. Systemboks mangler godkjenning. Kommunen kan ikke dokumentere at det er satt i gang arbeid med internkontroll i helsetjenesten. Oppbevaring av perm med loggskjema til LV-sentralen på sykeheimen var tilgjengelig i en ulåst skuff.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved legevakttjenesten i Stjørdal kommune 26.06.97. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om Stjørdal kommune har etablert hensiktsmessige og forsvarlige styringsformer for legevakttjenesten og den medisinske nødmeldetjeneste. Systemrevisjon har søkt å belyse hvordan legevakttjenesten og den medisinske nødmeldetjenesten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter uføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Stjørdal kommune har 17.743 innbyggere. Nærmeste sykehus er Innherred sykehus, 48 km fra kommunesenteret. Legevakttjenesten utøves av kommunens allmennpraktiserende leger. Det er 15 leger på driftsavtale eller fast lønn for kurativt arbeid. I tillegg har vernepliktige leger ved Værnes Flystasjon deltatt som 1 lege i den 12-delte vaktordningen.

Det kommunens Helseleder som er faglig og administrativ ansvarlig for nødmeldetjenesten og legevaktsentralen. Stillingen som Helseleder har stått ubesatt i lengre tid. Pr i dag er det kommunelege I som har det faglige ansvar og Helse- og omsorgssjef som har det administrative ansvar. Fra 1. februar 1997 ble det etablert en avtale med en av kommunens allmennpraktiserende leger om å påta seg funksjon som legevaktsleder.

Nødmeldetjenesten er en heldøgns telefonvakttjeneste på legevakttelefon. Den organiseringen som kommunen har valgt, er komplisert fordi den omfatter 3 ulike atskilte vaktsystemer med ulik ledelse for hvert vaktskift. LV-sentralen betjenes på dagtid av hjelpepersonell ved Stjørdal legesenter, ansvarlig leder er merkantil leder ved legesenteret. På ettermiddag, kveld og i helger betjenes LV-sentralen av sykepleier ved legevakten på Stjørdal legesenter, her er det ikke utpekt noen leder. På natten er LV-sentralen lagt til Stjørdal sykeheim, hvor avd.sykepleier er tillagt ledelsen. Denne 3-delingen medfører en delt ledelse for personell og daglig drift av nødmeldetjenesten og det r ett vaktskifte som ikke har utpekt ledelse.

Legevakten i Stjørdal er virksom utenom legekontorenes åpningstid. I åpningstiden fungerer en akuttberedskap som håndteres via nødtelefon på samme linje som legevakttelefon ved Stjørdal legesenter. Daglig settes det opp en liste på leger som kalles opp ved behov for utrykning. Alle legekontorer i kommunen har personsøker og radio for oppkalling ved akuttberedskap. På kveld, natt og helger dekkes beredskapen av vakthavende lege, som kan kontaktes via radio, personsøker og mobiltelefon. Legevaktlokalene er for tiden på Stjørdal legesenter, utstyr på skadestue, laboratorium og røntgenutstyr står til disposisjon for legevaktlegen.

Det er i Stjørdal kommune noe reduserte mottakerforhold på mobiltelefonnettet og radionettt. De geografiske områdene med redusert mottakerforhold er kjent for noen av legene i kommunen. Ved sykeheimen har det vært betydelige problemer med sender til den bærbare telefonen. Det skyldes tekniske mangler ved utstyret, som nå er under utbedring.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om helsetjenestene i kommunene
• Lov om leger
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
• Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring er listet i vedlegg 1.

4. Omfang

Systemrevisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende temaer:

• Ansvarsforhold og oppgavefordeling i den medisinske nødmeldetjeneste og legevakttjeneste
• Forsvarlig døgnkontinuerlig legevakttjeneste og medisinsk nødmeldetjeneste
• Dokumentasjon av legevakten og legevaktsentralens pasientrettede virksomhet
• Internkontrollsystemet
• Forsvarlighet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter.

• Formøte 16.05.97
• Forberedende møte for planlegging av revisjonen.
• Åpningsmøte 26.06.97
• Informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner:

Fylkeslegen intervjuet 6 personer og utførte verifikasjon av LV-sentralens dokumentasjon på pasientrettet virksomhet samt oppbevaring av loggskjema.

Befaring

Fylkeslegen gjennomførte en befaring til LV-sentral, lokalisert til Stjørdal legesenter og Stjørdal sykeheim. Telefon og radioutstyr er satt opp på legesenteret og på sykeheimen.

Sluttmøte

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Det ble foretatt befaring av LV-sentralens lokaler på legesenteret og sykeheimen. I lokalene til LV-sentralen var det satt opp kart, prosedyreperm for betjening av telefoner og radioutstyr, Norsk index for nødhjelp og vaktliste for legene med telefonnummer.

På legesenteret var kommunikasjonsutstyret plassert i samme rom som legesenterets øvrige pasientkontakt, dette ble oppfattet som uheldig i forhold til skjerming av opplysninger gitt på nødtelefon. Det er muligheter for at pasienter som betjenes kan overhøre kommunikasjon som føres via radio. Fylkeslegen mener dette er uheldig ut fra hensynet til taushetsplikt.

Fylkeslegen fikk fremlagt en "Systembok for Stjørdal Legevaktsentral". Denne er ikke ferdigstilt med de nødvendige underskrifter fra faglig og administrativ ledelse av legevakttjenesten og nødmeldetjenesten. Det er også lager "Retningslinjer for nødtelefon", denne instruksen er satt inn i prosedyrepermen på LV-sentralen, men mangler godkjenning/underskrift.

7. Avvik

Det ble ikke identifisert avvik i løpet av revisjonen.

Kommentarer:

Legevakttjenesten og nødmeldetjenesten er organisert på 3 plasser med forskjellige vaktsystmer og spredt ansvar og oppgaver. Det mangler et koordinerende ledd/funksjon som ivaretar vikarer, opplæring, informasjon og system for vedlikehold av kommunikasjonsutstyr (batterier til telefoner og radio). Fylkeslegen vurderer at den tredelte organiseringen er faglig forsvarlig og ivaretar befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp fra helsepersonell i vakt. Imidlertid er det behov for en klarere plassering av ansvar for opplæring og vedlikehold av kommunikasjonsutstyrrt, samt innføring i lokalkunnskap til vikarer. Dette er områder som er av stor viktighet for at legevaktordningen skal fungere etter sin hensikt.

For at legevaktordningen og den medisinske nødmeldetjeneste skal kunne drives forsvarlig, jfr Kommunehelselovens § 6-2, tredje ledd, må kommunen ha kunnskap om personellets kompetanse. Kommunehelselovens § 6-2 krever at kommunen skal sørge for at dens ansatte helsepersonell får påkrevet videre- og etterutdanning. Videre heter det at kommunen skal medvirke til at helsepersonell i privat virksomhet innen dens helsetjeneste får adgang til nødvendig videre- og etterutdanning.

Anmerkning 2

Kommunen kan ikke dokumentere at de har startet opp arbeidet med et internkontrollsystem for legevakttjenesten.

Kommentarer:

Det lovpålagte internkontrollsystem alle helsetjenester må ha ifølge § 3 i lov om statlig tilsyn har vært gjeldende siden 1. januar 1994. Dette innebærer bl.a. at virksomheten har en klar organisasjonsstruktur med beskrivelser av faglig og administrativt ansvar for tjenesten, samt prosedyrer. Dette internkontrollsystemet vil utgjøre deler av virksomhetens kvalitetssystem. Fylkeslegen har fått fremlagt dokumenter som viser at kommunen er igang med utforming av en "Systemhåndbok for Stjørdal Legevaktsentral". Denne må oppdateres på aktuelle områder som beskrevet i anmerkning 1 og i vedlegg 2. Systemhåndboka kan inngå som en del av helsetjenestens internkontrollsystem. Det er imidlertid viktig å være klar over at den rettslig bindende plikten til å etablere internkontrollsystem som følge av tilsynslovens § 3 har eksistert siden 1. januar 1994.

Anmerkning 3

Skjerming av taushetsbelagte opplysninger er ikke godt nok ivaretatt ved to steder:

1. Oppbevaring av perm med loggskjema til LV-sentralen på Stjørdal sykeheim var i ulåst skuff på "Nattbaserommet".

2. Samtaler via LA-sentralens kommunikasjonsutstyr på Stjørdal legesenter kan overhøres av pasient(er) som står i luke på legesenteret.

Kommentar til pkt. 1:

LV-sentralens pasientrettede virksomhet skal dokumenteres og oppbevares etter regler for medisinsk journalmateriale. Legelovens § 43 samt Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient er aktuelle myndighetskrav. Dette på bakgrunn av at den pasientrettede virksomheten ved LV-sentralen utføres av personell som må anses å opptre i egenskap av "leges medhjelper" jfr. legelovens § 17.

Fylkeslegen vurderer at den pasientrettede virksomheten blir godt dokumentert. På Stjørdal sykeheim må oppbevaringen av perm med loggskjema sikres med låsing av skrivebord og begrense adgangen til dokumentene på samme vis som pasientjournaler.

Kommentar til pkt. 2:

Når det gjelder muligheten for at pasienter ved Stjørdal legesenter kan overhøre samtaler via LV-sentralen, anser Fylkeslegen dette som uheldig. Ut fra helsepersonells taushetsplikt kan det i visse situasjoner være vanskelig å skjerme alle opplysninger via radioen. Fylkeslegen anmoder kommunen om å vurdere sikkerheten ved dagens ordning. Det vies til Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 6-2: "Enhver som utøver tjeneste eller arbeid som følge av disse forskrifter, herunder personell fra samarbeidende etater, har taushetsplikt etter forvaltningslovens §§ 13 til 13e".

VEDLEGG 1


Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn ved revisjonen

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om helsetjenesten i kommunene
• Lov om leger
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal
• Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste
• Virksomhetens egen dokumentasjon:
  Utfylt spørreskjema, Fylkeslegens tilsyn med legevakt 1997
  Organisasjonskart pr. mai 1997
  Arbeidsinstruks for Stjørdal legevaktsentral
  Systembok for Stjørdal legevaktsentral
  Rutiner etc. på legevakten i Stjørdal
  Orientering om prosedyre og dokumentasjon ved midlertidig tilsetting som legevaktsleder
  Nødmeldetjeneste/legevaktsentral - organisering, ressursbruk
  Statusrapport medisinsk nødmeldetjeneste i Stjørdal, februar 1997
  Arbeidsbeskrivelse for legevaktsleder. Oversikt på fordeling av legetimer vår 1997
  Registrering på henvendelser på legevakten november 1996,

VEDLEGG 2

Omfanget av systemrevisjonen

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet.

• Ansvar og organisering
• Internkontrollsystem
• Tilgjengelighet til legevakttjenesten
• Håndtering av dokumentasjon
• Forsvarlighet.

Utgangspunktet for Fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer til forbedringer.

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

• Tilgjengelighet til legevakt
• Dokumentasjon til legevakt
• Opplæring og kompetanse
• Ansvar og organisering av legevakttjenesten og medisinsk nødmeldetjeneste
• Etablering av internkontroll i helsetjenesten