INNHOLD:

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
9. Kommentarer

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver systemrevisjon gjennomført ved Innherred sykehus 19. februar 1998. Det ble ikke funnet avvik. En anmerkning er gitt som følge av manglende kapasitet i forhold til diktering, skriving og utsending av epikriser. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: internkontroll, avviksbehandling, journalrutiner og kompetanse.

Hovedkonklusjon:

Innherred sykehus har kommet godt i gang med utarbeidelse og iverksetting av sitt kvalitets-/internkontrollsystem. Det arbeides systematisk med implementering av et helhetlig kvalitetssystem. Sykehuset har rutiner som sikrer en fortløpende føring og tilgjengelighet av pasientjournaler. Rutiner for rapportering av melding om skader, uhell og nesten uhell følges opp. Sykehuset arbeider systematisk og godt med undervisning av leger og sykepleiere. Sykehuset har etablert kvalitetsutvalg. Utvalgets mandat og oppgaver er lite kjent i Kir avd.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Innherred sykehus 19. februar 1998. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan Innherred sykehus ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfatter blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende i forbindelse med avviksbehandling og journalrutiner
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt i forbindelse med fortløpende føring av journal, ivaretakelse av melderutiner ved rapportering av skader og uhell
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt i relasjon til forsvarlighet i sykehusloven § 18

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler ingen avvik men en anmerkning ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Ingen spesielle forhold.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle myndighetskrav:
  Lov om statlig tilsyn § 3, 1. ledd
  Lov om sykehus § 18, § 18a og § 18b
  Lov om leger § 41 og § 43
  Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 5, § 6, § 7 og § 9
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

4. Omfang

Systemrevisjonen omhandlet kirurgisk enhets håndtering av følgende områder:

• Ansvarsforhold og oppgavefordeling i forhold til krav om etablering av internkontroll.
• Forsvarlig avvikshåndtering gjennom oppfølging av meldeplikt og etablering av kvalitetsutvalg.
• Forsvarlige rutiner for føring av journal og rutiner som sikrer nødvendig tilgjengelighet til journal med innhold.
• Kirurgisk enhet har personell med nødvendig kompetanse i forhold til de oppgaver avdelingen har.

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøte 22.01.98

Forberedende møte for planlegging av revisjonen ble holdt til fylkeshelsesjefen. Begge sykehusene var representert i møte.

Åpningsmøte 19.02.98

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervju og verifikasjoner

• Det ble intervjuet 6 personer.
• Verifikasjoner ble gjennomført ved gjennomgang av 8 tilfeldig valgte journaler for å konstatere tilgjengelighet, innhold og oppdatering. Verifikasjon av avvikshåndtering ble gjennomført ved besøk til 2 sengeposter for å fastslå rutiner for meldinger om skader og uhell.

Befaring

Det ble ikke gjennomført noe befaring.

Sluttmøte 19.02.98

Oppsummering med presentasjon av resultatene og kommentarer fra kirurgisk enhet. I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6. Resultater fra verifikasjoner

Verifikasjon av journalens tilgjengelighet, innhold og oppdatering ble gjennomført ved å plukke ut 8 tilfeldig valgte journaler fra liste på utskrevne pasienter 13.02.98 og liste på operasjonsprogrammet 16.02.98.

Resultat: Alle journaler var tilgjengelige, de var ført fortløpende og hadde innhold i samsvar med krav i journalforskriften.

Verifikasjoner av melderutiner og avviksbehandling ble gjennomført ved besøk til 2 sengeposter.

Resultat: Begge sengepostene hadde rutiner for håndtering av meldinger, prosedyren var kjent og tydelig plassert i Kvalitetssystembok. Helsetilsynets retningslinjer for skade, uhell og nestenuhell i helsetjenesten (IK-2453) var kjent og synlig plassert.

7. Avvik

Det ble ikke konstatert avvik ved revisjon.

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Kirurgisk avdeling har i perioder ca 4 uker ventetid fra utskriving av pasient til epikrise er diktert, skrevet og utsendt.

Sykehuset erkjenner at det i perioder er ventetid på ferdigstillelse av epikriser. Det er flere forhold som resulterer i dette. Det er for liten skrivekapasitet, legene har i perioder så stor arbeidsmengde at diktering av epikriser må vente. I tillegg er det lang ventetid på en del prøvesvar, spesielt patologi, slik at dette også forsinker epikrisene i noen tilfeller.

Kommentarer:

En forutsetning for at pasienten skal få en forsvarlig oppfølging etter utskriving, er bl.a. at epikrisen kommer raskt ut til innleggende lege/behandlende lege. Se i denne sammenheng journalforskriftens § 7, siste ledd der det fremgår av: "Ved utskriving skal epikrise sendes den lege som har lagt pasienten inn."

9. Kommentarer

Sykehuset har etablert kvalitetsutvalg. Rutiner for rapportering av meldinger om skader, uhell og nesten uhell følges opp fra Kir avd. Utvalgets mandat og oppgaver er lite kjent i Kir avd.

Kommentar:

En av primæroppgavene for kvalitetsutvalget er å stimulere til forebyggende og kvalitetsfremmende arbeid i sykehuset. Kvalitetsutvalget bør være et bindeledd mellom sykehusets ledelse, de enkelte avdelinger, poster og ansatte. Kvalitetsutvalget skal bidra til at det skapes en kultur blant de ansatte som gjør at avvikshendelser brukes aktivt for å forebygge svikt og utvikle kvalitet.

VEDLEGG 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesial viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om statlig tilsyn. Lov om sykehus og Lov om leger.
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.
• Innherred sykehus egen dokumentasjon:
  Kvalitetssystemets basisdokument
  Kvalitetssystem bok med melderutiner ved avvik og Administrativ bok
  Journalhåndtering, inklusiv forskrifter
  Virksomhetsplan somatisk blokk
  Målsetting for Kir avd.
  Målsetting for sykepleietjenesten, kir avd.
  Introduksjonshefte for nytilsatte kir avd. Velkommen til kirurgen 4.
  Velkommen til medarbeidersamtalen.
  Individuell utdanningsplan i generell kirurgi for assistentleger.
  

VEDLEGG 2

Omfanget av systemrevisjonen

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Tilsynet omfattet internkontrollsystem, avvikshåndtering, dokumentasjon og systemer for sikring av rett kompetanse ved kirurgiske avdelinger.

Utgangspunkt for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

Om sykehuset har kommet godt i gang med arbeidet med å utvikle et internkontrollsystem.

Om sykehuset har en tilfredsstillende håndtering av avvik og meldeplikt.

Journalrutiner som går på føring av journal og tilgjengelighet.

Opplæring og rett kompetanse ved kir avd.

VEDLEGG 3

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakere på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.