INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Virksomhetene har ikke kommet igang med utarbeidelse og iverksetting av tiltak for ventelistestyring i sitt kvalitets-/internkontrollsystem. Pasienter med behandlingsgaranti ved revmatologisk avd. ved Namdal sykehus og ved ortopedisk avd. ved Innherred sykehus får ikke tilbud om behandling innen 3 måneder.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes fylkeskommunen og de to sykehusene ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• Hvordan prioriteres pasienter i fylket?
• Hvordan informeres pasienter og henvisende lege om utfallet av vurderingen og om hvilken behandling som planlegges?
• Hvordan håndteres garantibruddene?

Forskriften om ventetidsgaranti stiller krav til prosedyrer. Sykehusene må utarbeide skriftlige prosedyrer for å sikre at alle henvisninger registreres, listene oppdateres, og pasientene gis informasjon både etter vurdering av henvisning og når de eventuelt har stått på venteliste i 3 måneder. Fylkeskommunen har, som sykehuseier, ansvar for at dette gjennomføres i tråd med forskriften.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og journaler. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, Lov om sykehus og Forskrift om ventetids-garanti.
• Korrespondanse mellom virksomhetene og Fylkeslegen.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

Formøte 04.09.98

Forberedende møte for planlegging av revisjonen ble gjennomført hos Fylkeshelsesjefen med deltakelse fra Namdal sykehus og Innherred sykehus.

Lokalt åpningsmøte 15.09.98 ved Namdal sykehus.

Informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner ved Namdal sykehus, revmatologisk avdeling.

• 4 personer ble intervjuet.
• verifikasjoner ble gjennomført.

Lokalt sluttmøte 15.09.98 ved Namdal sykehus

Kort oppsummering med presentasjon av foreløpige observasjoner.

Lokalt åpningsmøte 02.10.98 ved Innherred sykehus

Informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner ved Innherred sykehus, ortopedisk avdeling.

• 5 personer ble intervjuet.
• verifikasjoner ble gjennomført.

Lokalt sluttmøte 02.10.98 ved Innherred sykehus

Kort oppsummering med presentasjon av foreløpige observasjoner.

Intervjuer og verifikasjoner ved administrasjonen i Nord-Trøndelag fylkeskommune

• 3 personer ble intervjuet.
• ingen verifikasjoner ble gjennomført.

Sluttmøte 30.10.98 med Fylkeshelsesjefen, med presentasjon av avvik og anmerkninger.

Det ble registrert et intervall på fra 3 til 5 uker fra legen skriver søknaden til den er kommet inn og registret mottatt i sykehusets register. Årsaken til at søknader tar 3-5 uker fra legen sender søknaden til den blir registrert mottatt i sykehuset er ukjent. Sykehuset bør gjennomgå sine prosedyrer for mottak av post og sikre seg mot interne forsinkelser.

De fleste pasientene får svar med en vurdering innen fristen på 30 dager. For en søknad ble svaret sendt 2 dager over fristen.

For 3 pasienter ble det gitt time ved sykehuset 7 måneder etter registreringstidspunktet.

Generelt oppfylles vurderingsgarantien på 30 dager, men behandlingsgarantien brytes.

Sykehuset har standardbrev som brukes for å informere pasient og henvisende lege.

De gjennomgåtte søknadene viste gjennomgående brudd på vurderingsgarantien og behandlingsgarantien. Det gies ikke noen opplysninger om utfallet av vurderingen. Etter gjennomgang av flere standard brev som brukes av sykehuset, fremgår det at det ikke gis informasjon til pasient og henvisende lege om utfallet av vurderingen i hht ventetids-forskriften § 7.2 ledd.

Pasienter med behandlingsgaranti ved de 2 avdelinger som ble revidert får ikke tilbud om behandling innen 3 måneder.

Avvik fra:

• Forskrift om ventetidsgaranti § 8, 1. ledd.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Verifikasjon av journaler viser at tremåneders fristen brytes.
• Det er ikke etablert rutiner for henvisning til andre institusjoner.

Avvik 2

Fylkeskommunene ved sykehusene innfrir ikke plikten til å skaffe behandlingstilbud til pasienter med garanti ved å henvise til andre sykehus i fylket/i andre fylker og utenfor helseregionen (i de tilfeller der sykehusene ikke kan tilby behandling innen 3 måneder).

Avvik fra:

• Forskrift om ventetidsgaranti § 8, 2. ledd.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det er ikke etablert noe system for henvisning av pasienter til andre institusjoner.
• Pasienter blir ved informasjonsbrev bedt om å ta kontakt med sin primærlege for selv å skaffe annet behandlingstilbud.

Avvik 3

Pasienter som henvises til ortopedisk avd. ved Innherred sykehus får ikke oppfylt vurderingsgarantien på 30 dager.

Avvik fra:

• Forskrift om ventetidsgaranti § 7, 1. ledd.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Verifikasjon av 10 registrerte søknader f.o.m 01.03.98 viser at 30-dagersfristen brytes.
• Sykehuset har vakante spesialist stillinger.

Avvik 4

Pasienter og henvisende lege blir ikke informert av Innherred sykehus, ortopedisk avdeling om utfallet av vurderingen.

Avvik fra:

• Forskrift om ventetidsgaranti § 7, 2. ledd.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Verifikasjon av standardbrev som sendes ut til pasienter og henvisende lege, viser at det ikke opplyses om tilstandens alvorlighetsgrad, hva slags videre utredning og behandlings-prosedyre som er aktuell.

Sykehusene informerer ikke pasienter med behandlingsgaranti om at fylkeskommunen dekker utgiftene til behandling i annet fylke og utenfor helseregionen når de selv ikke kan tilby behandling innen 3 måneder, jf § 8, 3. ledd i forskrift om ventetidsgaranti.

Eventuelle kommentarer:

Fylkeslegen fikk bekreftet i intervjuer at slik informasjon ikke gis. Dette viser også verifikasjon av standardbrev.

Anmerkning 2

Fylkeskommunen har ikke utarbeidet noen generelle retningslinjer for hvordan prioriteringen av pasienter skal praktiseres likt i fylket. Det er ikke gitt noen retningslinjer for hvordan sykehusene skal samarbeide for å utnytte den samlete kapasiteten best og på hvilken måte pasienter skal henvises mellom sykehusene og ut av fylket, jf § 8. 1 ledd og § 1 i forskrift om ventetidsgaranti.

Eventuelle kommentarer:

For at bestemmelsene i ventetidsforskriften skal etterleves likt bør fylkeskommunen ha gitt overordnede retningslinjer for prioritering til sykehusene. Det følger også av § 1 i forskriften av formålsbestemmelsen, at pasienter gis et mest mulig likeverdig helsetilbud og en rettferdig fordeling av helsetjenestene.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Fylkeskommunens sentraladministrasjon:

Oversikt over hvilke personer fra virksomhetene som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.