INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere:

• hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem.
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknader og helsetjenester.
• Om de eldre får dekket grunnleggende behov som:
  - nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
  - ivaretakelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner
  - ivaretakelse av nødvendig tannbehandling og munnhygiene
  - følge en normal døgnrytme og unngå uønskede sengeopphold

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og journaler. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Det har ikke fremkommet opplysninger som gir grunnlag for omtale her.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

• Om kommunen har startet opp arbeidet med internkontroll og utarbeidet en plan for etablering av et internkontrollsystem i pleie- og omsorgstjenesten.
• Om kommunen har etablert et system for å sikre en forsvarlig saksbehandling av søknader om helsetjenester.
• Om kommunen har utarbeidet prosedyrer for implementering av kvalitetsforskriften.
• Om det er etablert et system slik at pasienter i hjemmesykepleien og ved sykehjemmet får dekking av grunnleggende behov for pleie- og tilsyn.

Informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

7 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av tilsendte dokumenter.
• Gjennomgang av 6 pasientjournaler/dokumenter vedrørende søknad om plass, herunder 2 for pasienter med korttidsopphold i institusjon, og 2 for pasienter som har vært innlagt over 1 år.
• Gjennomgang av 6 søknader som er innvilget fullt ut, korttidsopphold, langtidsopphold og eller hjemmesykepleie.
• Gjennomgang av saksdokumenter fra siste inntaksmøte.
• Dokumentasjon på samhandling og informasjonsutveksling mellom sykepleier og lege ved sykehjemmet og i hjemmesykepleien. Visittbøker, pasientlister, beskjedbøker og meldinger.
• Gjennomgang av døgnrytmeplan og turnusplan som viser hvor mange personer som er på vakt hele døgnet.

Ikke utført.

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6.1. 6 pasientjournaler med dokumenter som viser behandling av søknad om plass i sykehjem og sakspapirer fra siste inntaksmøte ble gjennomgått.

Kommunen bruker Gerix -registrering og søknadsskjema i forberedelse av saken, det fattes vedtak etter vurdering av lege og sykepleiere i inntaksmøte. Det opplyses om klageadgang i vedtaksbrevet.

Protokoll fra siste inntaksmøte ble gjennomgått og viste at pasienter blir satt på en venteliste uten tilbud om institusjonsplass. Det blir ikke fattet vedtak med avslag om plass, pasientene blir satt på en liste og det blir gitt muntlig beskjed om at det ikke er plass.

Ved gjennomgang av journal for pasienter som hadde vært innlagt over 1 år, var det dokumentert regelmessig medisinsk undersøkelse.

6.2. Det ble også foretatt verifikasjon av dokumenter som viser samhandling og informasjonsutveksling mellom sykepleier og lege. Dette er dokumentert i kardex med pleieplan og medisinark, og en visittbok som dokumenterer behov for regelmessig legetilsyn etter vurdering fra sykepleierene.

For hjemmesykepleien ble det i tillegg lagt fram arbeidslister som viser hvilke pasienter og hvilke tjenester som skal utføres til enhver tid. Døgnrytmeplan og turnusplan ble fremlagt som en dokumentasjon på en faglig forsvarlig bemanning.

6.3. I de 6 pasientjournalene som ble gjennomgått var det ført regelmessige notater fra lege, og for de 2 pasientene som hadde vært innlagt over 1 år var det utført årlig medisinsk undersøkelse.

6.4. Gjennom intervju av personell ved institusjonen og hjemmesykepleien ble det fokusert på dekking av grunnleggende behov med utgangspunkt i kvalitetsforskriften.

Hjemmesykepleien i hvert distrikt har en fast lege, i tillegg har sykepleierne regelmessig kontakt med pasientens behandlende lege. Sykehjemmet har fast tilsynslege, det er etablert tverrfaglige samarbeidsmøter.

- Nødvendig tannbehandling og munnhygiene

Hjemmesykepleien og sykehjemmet har etablert regelmessig kontakt med tannhelsetjenesten. Utførelse av daglig munnhygiene inngår i den individuelle pleie som ytes både i institusjonen og hjemmesykepleien.

Hjemmesykepleien har oppsatt arbeidslister som er en dokumentasjon på hvilke tjenester som skal utføres til hvilke pasienter med oppsatte tidspunkter. I tillegg har hjemmesykepleien mobiltelefon som pasientene kan bruke for å be om hjelp utenom fastsatte tider. Sykehjemmet bruker kardex og Gerix for å planlegge den individuelle pleien, sjekklister ved mottak av ny pasient og fast kontaktperson til hver pasient.

Det er lagt opp til et systematisk samarbeid med pårørende. Det ble fremlagt turnusplaner som viser aktuelt antall personer på vakt i hjemmesykepleien og sykehjemmet. Dette er en dokumentasjon på nødvendig personell for å ivareta pasientenes grunnleggende behov som personlig hygiene og naturlige funksjoner.

- Normal døgnrytme

Gjennom intervju fikk revisjonsgruppen bekreftet at det legges vekt på individuell tilpasset pleie, i forhold til døgnrytme får pasienten stå opp og legge seg når de ønsker. Det blir også gitt utrykk for at noen må vente.

* Kommunen oppfyller ikke kravet til forsvarlig saksbehandling ved avslag på søknad om plass i sykehjem. Det blir ikke fattet vedtak om avslag, pasientene blir satt på liste og det blir gitt kun muntlig beskjed om at det ikke er plass.

Avvik fra:

* Forvaltningslovens § 25.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

Ved gjennomgang av saksdokumenter fra siste inntaksmøte ble det verifisert at pasient ble satt på liste og begrunnet med at det er for stor etterspørsel etter sykehjemsplasser.

Kommentarer:

Begrunnelsen for avslag er mangelfull. Det stilles krav til begrunnelsen i forvaltningslovens

§ 25. Det skal i hvert enkelt tilfelle foretas en konkret, faglig, individuell vurdering. Dersom avgjørelsen bygger på skjønn skal de hovedhensyn som har vært avgjørende nevnes. Ved vurdering og tildeling av hjemmesykepleie eller plass i sykehjem vil det helsefaglige skjønn oftest være helt avgjørende. Begrunnelsen må derfor være så omfattende at søkeren og evt. klageinstansen kan få holdepunkter for at avgjørelsen er faglig holdbar.

En begrunnelse som bygger på mangel på tilbud vil således ikke være holdbar. Kommunen har plikt til å sikre sykehjemsplass eller annen heldøgns pleie dersom behovet er tilstede.

Revisjonsgruppen fikk bekreftet at kommunen har retningslinjer for behandling av søknader og at disse følges opp, vi ble også gjort kjent med at det foreligger forslag til sjekklister for bruk i saksforberedelsene til behandling av søknadene.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  Forvaltningsloven
  Lov om helsetjenesten i kommunene
  Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Dokumentasjon mottatt fra kommunen er omfattende, dette er et sammendrag:
  Årsmelding for 1997; Helse- og sosialetaten, Egge pleie- og omsorgsdistrikt og Egge Helsetun
  Organisasjonsplan og funksjonsbeskrivelser
  Virksomhetsplan som viser målsetting for sykehjemmet og hjemmesykepleien
  Prosjekt kvalitetsarbeid i helse- og sosialetaten Steinkjer kommune 01.10.98 - 31.12.99.
  Statusrapport oktober 1998, prosjekt kvalitet.
  Turnuser og ukeplaner/arbeidsplaner
  Prosedyre - behandling av klager

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.