INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1: Dokumentunderlag for systemrevisjonen
Vedlegg 2: Deltakere på revisjonen

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver grunnlaget for systemtilsynet, hvilke funn som ble gjort ved gjennomføring av tilsynet og de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemtilsynet omfattet undersøkelse av pleie- og omsorgstjenestenes intern-kontroll, saksbehandling ved tildeling av helsetjenester og avslag på søknad om tjenester og hvordan kommunen sikrer ivaretakelse av de eldres grunnleggende behov. Det ble gitt 3 avvik ved tilsynet.


Hovedkonklusjon:

Revisjonsgruppen konstaterer at pleie- og omsorgstjenesten er i starten med organiseringen av en planprosess for utarbeiding av et internkontrollsystem. Kommunen har etablert et system for saksbehandling av søknader om helsetjenester.

Gjennom intervju med personell i hjemmesykepleien og ved sykehjemmet fikk revisjonsgruppen beskrivelser av dagplaner og arbeidslister som sikrer pasientene en forsvarlig pleie. Det forelå imidlertid ingen fremdriftsplan for innføring av et fullstendig internkontrollsystem.

Det forelå ingen skriftlig plan for utarbeidelse av skriftlige prosedyrer for å oppfylle kvalitetsforskriften. Det ble ved gjennomgang av søknader funnet noen begrunnelser for avslag på søknader som er i strid med forvaltningsloven og kommunehelseloven.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere:

• hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem.
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknader og helsetjenester.
• Om de eldre får dekket grunnleggende behov som:
  - nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
  - ivaretakelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner
  - ivaretakelse av nødvendig tannbehandling og munnhygiene
  - følge en normal døgnrytme og unngå uønskede sengeopphold.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og journaler. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

• Om kommunen har startet opp arbeidet med internkontroll og utarbeidet en plan for etablering av et internkontrollsystem i pleie- og omsorgstjenesten.
• Om kommunen har etablert et system for å sikre en forsvarlig saksbehandling av søknader om helsetjenester.
• Om kommunen har utarbeidet prosedyrer for implementering av kvalitetsforskriften.
• Om det er etablert et system slik at pasienter i hjemmesykepleien og ved sykehjemmet får dekking av grunnleggende behov for pleie- og tilsyn.

Informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

7 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av tilsendte dokumenter.
• Gjennomgang av 6 pasientjournaler/dokumenter vedrørende søknad om plass,herunder 2 for pasienter med korttidsopphold i institusjon, og 2 for pasienter som har vært innlagt over 1 år (jf 6.3).
• Gjennomgang av 6 søknader som er innvilget fullt ut, korttidsopphold, langtidsopphold og eller hjemmesykepleie (jf 6.1).
• Gjennomgang av saksdokumenter fra siste inntaksmøte (jf 6.1).
• Dokumentasjon på samhandling og informasjonsutveksling mellom sykepleier og lege ved sykehjemmet og i hjemmesykepleien. Visittbøker, pasientlister, beskjedbøker og meldinger (jf 6.2).
• Gjennomgang av døgnrytmeplan og turnusplan som viser hvor mange personer som er på vakt hele døgnet (jf 6.2).

ikke utført.

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6.1. 6 pasientjournaler med dokumenter som viser behandling av søknad om plass i sykehjem og sakspapirer fra siste inntaksmøte ble gjennomgått.

Kommunen bruker Gerix-registrering og søknadsskjema i forberedelse av saken, det fattes vedtak etter vurdering av lege og sykepleiere i inntaksmøte. Det opplyses om klageadgang i vedtaksbrevet.

Protokoll fra siste inntaksmøte ble gjennomgått og viste at pasienter blir satt på en venteliste uten tilbud om institusjonsplass. I vedtakene blir det gitt avslag med begrunnelse om for stor etterspørsel etter sykehjemsplasser. Ved gjennomgang av journal for pasienter som hadde vært innlagt over 1 år, var det dokumentert regelmessig medisinsk undersøkelse.

6.2. Det ble også foretatt verifikasjon av dokumenter som viser samhandling og informa-sjonsutveksling mellom sykepleier og lege. Dette er dokumentert i kardex med pleieplan, medisinark og en visittbok som dokumenterer behov for regelmessig legetilsyn etter vurdering fra sykepleierne. For hjemmesykepleien ble det i tillegg lagt fram arbeidslister som viser hvilke pasienter og hvilke tjenester som skal utføres til enhver tid.

Fremlagte døgnrytmeplan og turnusplan dokumenterte en faglig forsvarlig bemanning.

6.3. I de 6 pasientjournalene som ble gjennomgått var det ført regelmessige notater fra lege, og for de 2 pasientene som hadde vært innlagt over 1 år var det utført årlig medisinsk under-søkelse.

6.4.Gjennom intervju av personell ved institusjon og hjemmesykepleien ble det fokusert på dekking av grunnleggende behov med utgangspunkt i kvalitetsforskriften.

Hjemmesykepleien har tilsynslege 6 timer pr uke i hvert distrikt (totalt 18 timer). I tillegg så har sykepleierne regelmessig kontakt med pasientens behandlende lege. Sykehjemmet har 3 faste tilsynsleger (totalt 19 timer), med hovedansvar for hver sin post. Det er etablert tverrfaglige samarbeidsmøter.

Hjemmesykepleien har ikke regelmessig samarbeid med tannhelsetjenesten. Dette begrunnes ut fra manglende ressurser i tannhelsetjenesten. Sykehjemmet har etablert regelmessig kontakt med tannhelsetjenesten. Utførelse av daglig munnhygiene inngår i den individuelle pleie som ytes både i institusjon og hjemmesykepleien.

Hjemmesykepleien har oppsatt arbeidslister som er en dokumentasjon på hvilke tjenester som skal utføres til hvilke pasienter med oppsatte tidspunkter. I tillegg har hjemmesykepleien mobiltelefon som pasientene kan bruke for å be om hjelp utenom fastsatte tider.

Sykehjemmet bruker kardex for å planlegge den individuelle pleien, sjekklister ved mottak av ny pasient og fast kontaktperson til hver pasient. Det er lagt opp til et systematisk samarbeid med pårørende. Det ble fremlagt turnusplaner som viser antall personer på vakt i hjemmesykepleien og sykehjemmet til enhver tid. Dette er en dokumentasjon på nødvendig personell for å ivareta pasientenes grunnleggende behov som personlig hygiene og naturlige funksjoner.

Gjennom intervju fikk revisjonsgruppen bekreftet at det legges vekt på individuell tilpasset pleie, i forhold til døgnrytme får pasienten stå opp og legge seg når de ønsker. Det blir også gitt utrykk for at noen må vente.

• Kommunen oppfyller ikke kravene til etablering av internkontrollsystem.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, første ledd

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Fylkeslegen har i varselbrev og i åpningsmøte bedt om planer for innføring av internkontroll, men ikke fått fremlagt slik dokumentasjon.
• Intervjuer og verifikasjoner bekrefter at det ikke finnes noen plan.

Kommentarer:

Pleie- og omsorgstjenesten utrykker en positiv holdning til kvalitetsarbeid. Det foreligger imidlertid ingen skriftlige planer for utarbeidelse av et internkontrollsystem. Kommunen har utarbeidet et internkontrollhåndbok for helse, miljø og sikkerhet. Det eksisterer mange prosedyrer og rutiner innenfor pleie- og omsorgstjenesten, men disse er ikke sammenholdt i et helhetlig internkontrollsystem. En plan må som et minimum inneholde en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystem i virksomheten, forslag til innhold i systemet og oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

• Det er ikke utarbeidet skriftlig plan som viser iverksetting av kvalitetsforskriften med utarbeidelse av prosedyrer for dekking av grunnleggende behov.

Avvik fra:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3, første ledd.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

Intervju og verifikasjon av framlagte dokumentasjon bekrefter at det ikke finnes noen plan eller prosedyrer.

Kommentarer:

Sykehjemmet og hjemmesykepleien har på hvert sitt område utarbeidet prosedyrer som skal ivareta krav til faglig forsvarlig sykepleie. Kommunen mangler en plan for etablering av et system av prosedyrer slik kvalitetsforskriften krever. Revisjonsgruppen ble informert om at fagledermøte har drøftet hvordan kvalitetsarbeidet kan begynne ut fra notat; "Kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i Namsos".

Avvik 3

• Kommunen oppfyller ikke kravet til forsvarlig saksbehandling ved avslag på søknad om plass i sykehjem. Det gis ingen medisinsk begrunnelse for avslaget.

Avvik fra:

• Forvaltningslovens § 25.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

Ved gjennomgang av saksdokumenter fra siste inntaksmøte ble det verifisert at vedtak om av-slag på søknad om plass i sykehjem kun begrunnes med at det er for stor etterspørsel etter sykehjemsplasser.

Kommentarer:

Begrunnelsen for avslag er mangelfull. Det stilles krav til begrunnelsen i forvaltningslovens § 25. Det skal i hver enkelt tilfelle foretas en konkret, faglig, individuell vurdering. Dersom avgjørelsen bygger på skjønn skal de hovedhensyn som har vært avgjørende nevnes. Ved vurdering og tildeling av hjemmesykepleie eller plass i sykehjem vil det helsefaglige skjønn oftest være helt avgjørende. Begrunnelsen må derfor være så omfattende at søkeren og evt klageinstansen kan få holdepunkter for at avgjørelsen er faglig holdbar. En begrunnelse som bygger på mangel på tilbud vil således ikke være holdbar. Kommunen har plikt til å sikre sykehjemsplass eller annen heldøgns pleie dersom behovet er tilstede.

Revisjonsgruppen fikk bekreftet at kommunen har retningslinjer for behandling av søknader og at disse følges opp, vi ble også gjort kjent med at det foreligger forslag til sjekklister for bruk i saksforberedelsene til behandling av søknaden.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  Forvaltningsloven
  Lov om helsetjenesten i kommunene
  Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Dokumentasjon mottatt fra kommunen er omfattende, dette er et sammendrag:
  Årsmelding for 1997
  Organisasjonskart og stillingsbeskrivelser
  Målsetting for hjemmesykepleien og for sykehjemmet
  Namsos kommunens handlingsplan for pleie- og omsorgstjenesten
  IK-perm
  Prosedyrer for saksbehandling, delegasjon, skjema for å saksbehandling, søknad og vedtak.
  Turnuser og ukeplaner/arbeidsplaner
  Sykepleieprosedyrer, sjekklister og skjema for innhenting og overføring av opplysninger.
  Oversikt over ansatt og turnusplaner.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.